2007－2011年臨床分離病原菌結(jié)構(gòu)及其耐藥性變遷

陸文香，吳培南，徐衛(wèi)東

（蘇州市立醫(yī)院本部 檢驗科，江蘇 蘇州215002）

隨著廣譜抗菌藥物、激素及免疫抑制劑等廣泛應用，以及侵襲性診療手段的使用，臨床分離的病原菌譜也正在發(fā)生變化，多重耐藥菌日益增多，臨床治療困難。為了解臨床分離病原菌的分布特點及其耐藥性變遷，采取綜合性措施控制細菌感染及其耐藥，回顧性分析本院近5年臨床分離病原菌及其耐藥性監(jiān)測資料。

1 資料與方法

1.1 對象

2007年1月－2011年12月蘇州市立醫(yī)院本部臨床各科室送檢的各類培養(yǎng)標本，剔除同一病例同一部位分離的重復菌株。

1.2 方法

1.2.1 菌種培養(yǎng)與鑒定 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）常規(guī)分離培養(yǎng)細菌［1］，采用美國德靈公司的Walk Away－40及專用復合板鑒定菌種及藥敏試驗。藥敏結(jié)果嚴格按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）最新版標準進行判讀。

1.2.2 多重耐藥菌監(jiān)測 藥敏試驗培養(yǎng)基（MH，HTM）及抗菌藥物紙片均為英國Oxoid公司產(chǎn)品。測定？－內(nèi)酰胺酶用頭孢硝噻吩紙片法，用頭孢西丁藥敏紙片法鑒定耐甲氧西林葡萄球菌，采用CLSI推薦的紙片篩選和酶抑制劑增強紙片確證法測腸桿菌科中產(chǎn)ESBLs菌株。

1.2.3 質(zhì)量控制 標準菌株均購自衛(wèi)生部臨檢中心，ATCC25922大腸埃希菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC27853銅綠假單胞菌每周作K－B法藥敏質(zhì)控；標準菌株ATCC25922大腸埃希菌、ATCC29213金黃色葡萄球菌、ATCC29212糞腸球菌每批次微生物鑒定和藥敏復合板做質(zhì)控。

1.2.4 統(tǒng)計分析 使用本院實驗室LIS系統(tǒng)，提取2007－2011年微生物室臨床標本資料，用 WHONET軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 病原菌結(jié)構(gòu)

2.1.1 病原菌在標本中的分布 結(jié)果見表1。

表1 2007－2011年臨床不同標本分離菌構(gòu)成比（%）

2.1.2 病原菌構(gòu)成比 2007－2011年我院共分離病原菌10 816株，排名前10位依次為：大腸埃希菌、白色假絲酵母菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、淋病奈瑟菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌。鮑曼不動桿菌由2007年的第11位躍居至2011年的第6位。屎腸球菌由2007年的第14位躍居至2011年的第7位。病原菌分布見表2。

表2 2007－2011年臨床病原菌種類及構(gòu)成比（%）

2.2 主要病原菌的藥物敏感性與變遷

2.2.1 葡萄球菌的藥物敏感性 2007－2011年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率分別為70.3%，66.0%，62.8%，61.3%，55.7%，呈逐年下降之勢；耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）的檢出率分別為75.0%，77.6%，75.4%，79.1%，74.7%，維持在一個較高的水平。藥敏結(jié)果顯示耐甲氧西林葡萄球菌對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株。對MRSA敏感率較高的有奎奴普丁／達福普丁及復方磺胺，敏感率在85%－95%，對 MRSE敏感率較高的有奎奴普丁／達福普丁及利福平，敏感率在80%－100%。除青霉素，氨芐青霉素，紅霉素外，甲氧西林敏感株對大多數(shù)抗菌藥物均保持較高的敏感率，葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。

2.2.2 腸球菌的藥物敏感性 5年間腸球菌檢出率呈明顯升高趨勢，與糞腸球菌相比，屎腸球菌對多數(shù)抗菌藥物的敏感率低，耐藥率增長快。藥敏結(jié)果顯示糞腸球菌對青霉素，氨芐青霉素，利奈唑胺，萬古霉素的敏感率仍達80%以上，對環(huán)丙沙星，氯霉素，左旋氧氟沙星的敏感率在60%以上，對紅霉素，四環(huán)素的敏感率在20%以下，對奎奴普丁／達福普丁的敏感率僅1.9%。屎腸球菌僅對萬古霉素，利奈唑胺的敏感率在90%以上，對奎奴普丁／達福普丁，氯霉素的敏感率在70%－90%，對其余抗菌藥物的敏感率普遍較低，對青霉素，氨芐青霉素，紅霉素，環(huán)丙沙星，左旋氧氟沙星的敏感率只有10%左右。5年共分離到對萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）10株。

2.2.3 腸桿菌科細菌的藥物敏感性 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是分離率最高的腸桿菌科細菌。產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株在大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中的比率分別在50.2%－62.1%和42.3%－57.8%之間。除氨芐青霉素外，非產(chǎn)ESBLs菌株對大部分抗菌藥物仍保持較高的抗菌活性。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，敏感率＞97%，但已出現(xiàn)碳青霉烯類不敏感腸桿菌科細菌。

2.2.4 非發(fā)酵菌的藥物敏感性 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是臨床分離率最高的非發(fā)酵菌。對銅綠假單胞菌保持較高敏感性的藥物有阿米卡星（82.3%）＞妥布霉素（80.4%）＞哌拉西林／他唑巴坦（75.7%）＞哌拉西林（69.5%），耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌 （CRPA）檢出率在 47.5%－60.9%。2009年以來。鮑曼不動桿菌臨床分離菌數(shù)量快速增長，對臨床常用抗菌藥物的敏感率迅速減低，對大部分常用抗菌藥物的敏感率降至30%以下。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）檢出率由2007年的11.9%上升至2010年的61.2%。自2009年開始，泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB）也迅速增長。

我院多重耐藥菌分離率的變化見表3。

表3 2007－2011年多重耐藥菌分離率 ［%，（n）］

3 討論

由于臨床標本送檢率的提高和實驗室病原菌分離技術(shù)的加強，2007－2011年本院微生物室分離的病原菌不斷增加，2011年較2007年增長約54.3%。5年間病原菌構(gòu)成以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽性球菌和真菌次之，與朱靜等報道［2］相似。本調(diào)查顯示：呼吸道標本、尿液、生殖道標本和血液是檢出病原菌的主要標本來源，與國內(nèi)一些研究［3］“痰、血液、尿液、大便”的順序有所不同，分析原因主要是本院婦科、產(chǎn)科、生殖中心為重點科室，生殖道標本送檢量大，這也是淋病奈瑟菌在我院檢出數(shù)目較多的原因。

本研究中葡萄球菌對多種抗菌藥物耐藥率較高，MRSA和 MRSE的分離率在55.7%－79.1%，形勢不容樂觀，但未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，同時MRSA對奎奴普丁／達福普丁及復方磺胺有較高的敏感率，MRSE對奎奴普丁／達福普丁、利復平有較高的敏感率，臨床醫(yī)師在結(jié)合藥敏試驗資料的情況下，可將上述抗菌藥物作為治療重癥葡萄球菌感染的重要選擇。

我院近幾年腸球菌感染明顯有增多之勢，對腸球菌屬不具抗菌活性的廣譜抗菌藥物廣泛應用（如三代頭孢菌素、亞胺培南等），有利于腸球菌寄殖，為近年來腸球菌感染增多的主要原因。與糞腸球菌相比，屎腸球菌對多數(shù)抗菌藥物的敏感率低，耐藥率增長快，但奎奴普丁／達福普丁是個例外，奎奴普丁／達福普丁是一種新型鏈陽菌素［4］，對糞腸球菌耐藥率很高（98.1%），但對屎腸球菌的耐藥率卻很低（9.1%），提示可首選治療屎腸球菌感染。萬古霉素治療由革蘭陽性菌引起的感染有很好的療效，然而隨著其臨床應用的增加，VRE的檢出率逐年增高［5］。本調(diào)查顯示，近5年本院共檢出10例VRE菌株，對于VRE引起的嚴重感染，目前尚無有效的治療方法。因此，臨床醫(yī)生應合理有效使用萬古霉素，減少避免預防用藥，以保持腸球菌對萬古霉素的高度敏感性。

腸桿菌科細菌中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率仍維持在一個較高的水平，對頭孢類抗生素的耐藥率均有增高趨勢，這可能與我院頭孢類抗菌藥物大量使用有關(guān)。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，但碳青霉烯類抗生素不敏感腸桿菌科細菌也已經(jīng)出現(xiàn)，應引起高度重視。丁胺卡那、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢西丁等抗生素對腸桿菌科細菌也有較高的抗菌活性，一定程度上可替代碳青霉烯類抗生素治療產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染。

在臨床標本檢出的革蘭陰性桿菌中，非發(fā)酵菌所占比例已從二三十年前的10%上升至目前的1／3，尤其是銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌不但在環(huán)境中廣泛存在，而且可在儀器和環(huán)境表面存活很長時間，是病人身上常見的定植菌，也是院內(nèi)感染的重要機會致病菌。由于這些特點，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌經(jīng)常引起醫(yī)院內(nèi)感染的爆發(fā)。我院近幾年銅綠假單胞菌檢出率一直保持在前三位，在2008年之前，銅綠假單胞菌對大部分常用抗菌藥物的敏感率呈降低趨勢，但2009年之后，銅綠假單胞菌對丁胺卡那、妥布霉素、哌拉西林／他唑巴坦、哌拉西林等多種抗菌藥物的敏感性呈增高趨勢，原因需進一步調(diào)查。值得注意的是我院自2009年鮑曼不動桿菌感染呈爆發(fā)式增長，藥敏資料提示我院可能出現(xiàn)了PDRAB的暴發(fā)流行［6］。目前我院治療鮑曼不動桿菌感染可供選擇的藥物不多，據(jù)文獻［7］報道，替加環(huán)素和多粘菌素是治療多重耐藥鮑曼不動桿菌的較好選擇。

本研究中真菌比率較高，在臨床科室送檢標本中的分布也越來越廣泛，需要引起我們足夠的重視。分析原因可能與患者本身免疫功能減退以及過度使用抗生素有關(guān)。

醫(yī)院感染控制是一個十分復雜的問題，首先我們應合理使用抗菌藥物，減少或避免預防用藥，在條件相當?shù)那闆r下優(yōu)先選用低耐藥可能性藥物，防止應用高誘導耐藥藥物［8］；同時對一些重要的多重耐藥菌株如 MRSA、VRE、ESBLs、CRE（耐碳青霉烯類腸桿菌）、CRAB等在一些重點科室如重癥監(jiān)護病房主動監(jiān)測、篩查，做到及時隔離和清除；重視醫(yī)務(wù)人員自身的手衛(wèi)生以及醫(yī)院環(huán)境的清潔、消毒，盡量避免診療過程中耐藥菌株的流行和傳播。總之，我們應及時掌握臨床分離菌株的特點、傳播途徑和抗菌藥物的特性，采取綜合性措施控制醫(yī)院感染和多重耐藥菌的產(chǎn)生。

［1］葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程［M］.第3版.南京：南京東南大學出版社，2006.

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［3］王 德，曹玉妍，江嬋娣，等.2004－2009年醫(yī)院感染細菌分布及耐藥性變遷［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（14）：3056.

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［8］楊昌坤.轉(zhuǎn)換抗生素治療策略的新思路［J］.中華臨床醫(yī)學雜志，2005，6（5）：57.