腹腔鏡與開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝臨床分析

陳曉林 浙江省長(zhǎng)興縣和平地區(qū)醫(yī)院普外科 長(zhǎng)興 313103

王克畏 浙江省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科

腹腔鏡與開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝臨床分析

陳曉林 浙江省長(zhǎng)興縣和平地區(qū)醫(yī)院普外科 長(zhǎng)興 313103

王克畏 浙江省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科

腹股溝疝 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 腹腔鏡

腹股溝疝是外科臨床中較為多見(jiàn)的一種病癥，治療經(jīng)歷了傳統(tǒng)的有張力疝修補(bǔ)、開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)和腹腔鏡修補(bǔ)三個(gè)階段，目前主要以開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)以及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)為主要治療手段。本文就80例腹股溝疝患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年4月—2012年3月筆者在浙江省人民醫(yī)院進(jìn)修期間收集手術(shù)治療的腹股溝疝80例，其中男71例，女9例，年齡21～75歲，平均（50.23±4.56）歲。根據(jù)手術(shù)治療方式分為開(kāi)放組42例，予以開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療；腹腔組38例，予以腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療。兩組性別、年齡、病情等臨床資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（） 例

表1 兩組一般資料比較（） 例

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2 治療方法

2.1開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 采用Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)。硬麻或者腰麻，作常規(guī)斜形切口長(zhǎng)度約6cm左右，然后切開(kāi)腹外斜肌腱膜，游離精索，確認(rèn)疝囊，并充分游離出疝囊至內(nèi)環(huán)口處。若疝囊較大，則橫斷疝囊，行高位分離后關(guān)閉近端，遠(yuǎn)端止血后曠置。手術(shù)材料選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的聚丙烯補(bǔ)片，網(wǎng)片在內(nèi)環(huán)對(duì)應(yīng)處剪一小孔以允許精索通過(guò)。網(wǎng)片縫合固定，內(nèi)側(cè)縫至恥骨結(jié)節(jié)，必須覆蓋此結(jié)節(jié)1.5～2.0cm，并與腹直肌鞘外緣縫合。為防止股疝，也可將網(wǎng)片與恥骨梳韌帶縫合固定，封閉股環(huán)。網(wǎng)片下緣與腹股溝韌帶縫合，外側(cè)超過(guò)內(nèi)環(huán)上方3cm，上緣與腹外斜肌的背側(cè)縫合。應(yīng)注意髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)切勿縫入。內(nèi)環(huán)處縫合后僅容一血管鉗尖通過(guò)。網(wǎng)片縫合固定后放回精索，間斷縫合腹外斜肌腱膜。

2.2腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) 采用全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（total extraperitoneal inguinal hernioplasty，TEP），對(duì)患者實(shí)施全麻，在患側(cè)臍旁做一切口長(zhǎng)約10mm，將腹直肌前鞘切開(kāi)，將腹膜外間隙用指板拉鉤法鈍性分離后，置入Trocar與腹腔鏡，氣腹壓力維持在12～15mmHg，直視下分別于臍與恥骨連線的中上及中下1/3處置入5mmTrocar，將腹股溝韌帶、Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離顯露，直疝者剝離疝囊與腹壁，斜疝者從精索下將疝囊撕離，若疝囊較大，則套扎橫斷疝囊[1]，使精索腹壁化。放置美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的3D-MAX大號(hào)補(bǔ)片，完全覆蓋恥骨肌孔，邊緣超出疝環(huán)3cm,不需與周圍組織縫合固定，直視下緩慢放氣，使腹膜與補(bǔ)片貼緊固定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1手術(shù)情況比較 腹腔組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高，與開(kāi)放組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 4.986，5.655，均P＜0.01）。腹腔組恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，與開(kāi)放組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.559，16.956，均P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)治療情況比較（）

表2 兩組手術(shù)治療情況比較（）

注：與開(kāi)放組比較，△P＜0.01

組別開(kāi)放組腹腔組n/例42 38手術(shù)時(shí)間/min 55.85±12.43 75.46±21.92△恢復(fù)正常活動(dòng)/d 10.86±3.87 7.24±3.15△住院費(fèi)用/元5478.56±354.45 7795.48±804.52△住院時(shí)間/d 7.54±2.66 4.88±1.21△

3.2術(shù)后情況比較 兩組術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均10.7個(gè)月。腹腔組術(shù)后止痛效果與切口滿意度明顯高于開(kāi)放組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.385，6.420，P＜0.05）。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.251，P＞0.05）。開(kāi)放組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例，腹腔組4例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。開(kāi)放組術(shù)后并發(fā)癥以尿潴留（2例）、陰囊水腫（1例）和切口感染（1例）為主，腹腔組則以血腫（2例）、尿潴留（1例）和暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常（1例）為主。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后情況比較 例（%）

4 討論

1989年Lichtenstein提出無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念，這種術(shù)式克服了傳統(tǒng)有張力疝修補(bǔ)的缺點(diǎn)，而且操作簡(jiǎn)單，大大降低術(shù)后并發(fā)癥率和復(fù)發(fā)率，是目前臨床中應(yīng)用較多的修補(bǔ)術(shù)式。但是和腹腔鏡手術(shù)相比，由于需要行較大手術(shù)切口，雙側(cè)疝需做兩個(gè)切口，不管是從術(shù)后疼痛還是恢復(fù)方面都要略遜一籌，而且留下較大的腹部瘢痕，導(dǎo)致患者對(duì)切口的滿意度較低，影響美觀。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，外科醫(yī)師對(duì)腹腔鏡后入路解剖認(rèn)識(shí)加深。恥骨肌孔被認(rèn)為是腹股溝區(qū)的主要薄弱區(qū)域，是所有腹股溝疝發(fā)生的根本原因，對(duì)恥骨肌孔的修補(bǔ)才能算真正意義上的腹股溝疝修補(bǔ)[2]。TEP是腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)主要的術(shù)式之一，可以較好的修補(bǔ)這一薄弱區(qū)域，有效降低復(fù)發(fā)率。它完全在腹膜外間隙操作，不進(jìn)入腹腔，避免可能發(fā)生的腸道并發(fā)癥，手術(shù)損傷小、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，目前已成為治療腹股溝疝的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。且雙側(cè)疝可通過(guò)三個(gè)小孔同時(shí)完成修補(bǔ)，大大減輕創(chuàng)傷。但該術(shù)式需要豐富的腔鏡經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的技巧，否則容易出現(xiàn)解剖層次混亂、腹膜撕裂等問(wèn)題[4]，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間或被迫中轉(zhuǎn)成其它手術(shù)方式。

本組結(jié)果顯示，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用較高，但相對(duì)于開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，患者術(shù)后切口疼痛、切口滿意度、恢復(fù)至正常活動(dòng)時(shí)間等多方面都更具優(yōu)勢(shì)。開(kāi)放性修補(bǔ)術(shù)的主要并發(fā)癥以陰囊水腫、尿潴留、切口感染為主，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥以血清腫、暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常、尿潴留為主，相對(duì)來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)組更為安全。

總之，兩種術(shù)式各有優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用中需要結(jié)合患者實(shí)際情況及術(shù)者對(duì)手術(shù)方式的掌握程度酌情選擇，但腹腔鏡手術(shù)在未來(lái)的發(fā)展前景與應(yīng)用范圍更廣。

［1］陳洪流，劉萬(wàn)紅.無(wú)張力疝修補(bǔ)在老年腹股溝復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，（3）：38-39.

［2］陳雙.腹股溝疝外科學(xué)［M］.廣州：中山大學(xué)出版社，2005：28-29.

［3］王李，趙松，劉寶華，等.腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)理論與實(shí)踐［J］.中華腔鏡外科學(xué)雜志，2011，2（4）：50-52.

［4］郭志剛，陳宏，王堯，等.腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)54例臨床分析［J/CD］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2011，5（4）：329-331.

2013-04-10