內固定結合中藥熏洗治療第5跖骨基底部Ⅰ區骨折

鄒小剛 杭州市桐廬縣中醫院 杭州311500

內固定結合中藥熏洗治療第5跖骨基底部Ⅰ區骨折

鄒小剛 杭州市桐廬縣中醫院 杭州311500

第5跖骨基底部骨折 內固定 中藥 熏洗

第5跖骨基底部Ⅰ區骨折為粗隆部的撕脫性骨折，是臨床上常見的中足部損傷。對于無明顯移位骨折，可采用石膏制動保守治療。若骨折移位超過2mm或累及關節面超過30%，則多主張手術治療[1-3]。2009年2月—2012年8月筆者根據骨折的不同類型采用個體化內固定結合術后中藥熏洗治療第5跖骨基底部Ⅰ區骨折28例，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

本組28例，男17例，女11例，年齡17～65歲，平均32.2歲；受傷原因：扭傷17例，車禍傷4例，重物壓傷7例；損傷部位：左足15例，右足13例；傷后至手術時間1～7天，平均3.2天；均為Dameron分型[4]I區骨折且骨折移位超過2mm或累及關節面超過30%。手術排除標準：①足部切口處皮膚軟組織條件差。②骨折無明顯移位。③患者合并嚴重心腦血管等疾病不能耐受手術。

2 治療方法

采用硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，以第5跖骨粗隆部為中心作長約3cm縱行切口，逐層切開，顯露腓骨短肌腱附著點及骨折端，清除淤血塊及嵌入組織，術中注意保護切口附近的腓腸神經。術中根據骨折類型及形態，選擇相應的內固定方式。本組16例骨塊較大且完整，骨質好，巾鉗鉗夾復位骨塊后，以1枚導針從第五跖骨粗隆尖部斜向內上穿透跖骨干內側皮質，空心鉆鉆孔后沿導針擰入直徑3.2mmBold螺釘，螺釘尾端埋入骨質內；9例為粗隆尖部骨折，骨塊小，骨塊復位后采用克氏針或克氏針張力帶鋼絲固定；3例骨折塊粉碎，骨塊過小行克氏針固定無法獲得滿意效果，術中選擇去除小骨片游離腓骨短肌腱后采用直徑2.5mm帶線錨釘植入基底部后縫合固定腓骨短肌腱止點。

術后常規抗感染治療，對于行克氏針張力帶及錨釘縫合固定者術后支具制動4～6周，待拆除外固定后行關節功能鍛煉。對行Bold螺釘固定者無需外固定，術后第2天開始行關節功能鍛煉，術后6周視骨折愈合情況扶拐負重行走。

術后2周去除外固定后予下肢洗方熏洗，外洗方組成：制乳香、制沒藥各15g，雞血藤、海桐皮各30g，伸筋草、透骨草、艾葉各15g，桂枝、細辛各10g，川草烏各10g，片姜黃12g，五加皮15g，徐長卿20g，三棱、莪術各15g，牛膝25g，續斷30g。加水1000～1500mL，煎煮30min左右，將患肢置于藥液上方15cm左右，毛巾覆蓋熏蒸，待藥液溫度適宜時，去藥渣，患足放入藥液浸泡20～30min，每天2～3次，7天為1個療程。

3 治療結果

本組28例中獲得隨訪27例，失訪1例，隨訪時間為6～25個月，平均8.2個月。傷口均Ⅰ期愈合，末次隨訪時X線片顯示骨折均愈合，未出現骨折不愈合和內植物松動、斷裂等情況。骨折愈合時間為2.5～3.9個月，平均2.9個月。關節功能根據美國矯形足踝協會（AOFAS）評分系統[5]評定：本組優17例，良8例，可2例，優良率92.6%。典型病例見圖1。

4 討論

第5跖骨基底部Ⅰ區骨折，多由足踝部受到強大內收內翻應力時腓骨短肌腱的強烈收縮所致[6]。由于第5跖骨基底部是足外側縱弓和橫弓的重要組成部分，骨折移位后處理不當，易出現骨折不愈合或延遲愈合及跖痛癥等并發癥，將嚴重影響足的正常形態及生理功能。由于第4、5跖跗關節是lisfranc關節的外側柱重要組成且具有相對的活動度，加之腓骨短肌腱對近端骨折塊的牽拉，常影響到骨折的復位和穩定，尤其是當骨折移位大于2mm或累及第五跖骨基底部、骰骨關節面超過30%時，單純石膏制動難以獲得滿意的骨折復位和堅強固定，而選擇手術治療則顯得更為合適。第5跖骨基底部Ⅰ區骨折類型及個體差異較大，因此如何正確選擇創傷小、并發癥少及固定堅強的固定方式則是獲得良好手術效果的關鍵，這就要求在選用內固定時應遵從個體化原則。臨床中第5跖骨基底部Ⅰ區骨折的常見類型為第5跖骨基底到第5跖骨-骰骨關節面的斜形骨折，骨塊大且多完整，我們首選Bold螺釘內固定，該術式主要具有以下優勢：①手術創傷小，操作簡單，骨折端血運干擾小，雙螺紋固定使骨折端能產生穩定持續的加壓作用，有利于骨折愈合。②無螺帽，尾端全部埋入骨內，對肌腱止點及局部皮膚軟組織干擾小，骨折愈合后無需再次取出，避免了二次手術損傷。③固定牢固，抗剪切力強，可行早期功能鍛煉，利于關節功能恢復。而對于粗隆尖部骨折，由于骨折塊往往較小，螺釘固定易導致骨塊碎裂，多選擇雙克氏針或克氏針張力帶固定。如果采用克氏針及螺釘均無法獲得滿意固定的粉碎性骨折時，術中選擇去除小骨片后游離腓骨短肌腱，采用直徑2.5mm帶線錨釘植入基底部后縫合固定，該術試具有操作簡單、固定牢固，剝離范圍小、無須二次手術等優點。

圖1 Bold螺釘固定第5跖骨基底部Ⅰ區骨折手術前后X線片（術前：①、②，術后：③、④）

盡管采用個體化內固定治療第5跖骨基底部Ⅰ區骨折手術效果肯定，但由于手術創傷及原始外傷的影響，患者仍存在不同程度關節周圍組織水腫及關節活動減少，易引起關節粘連、疼痛，影響關節功能康復，術后早期關節功能鍛煉的基礎上配合中藥熏洗，對改善關節功能和消除關節腫痛方面療效肯定。

中藥熏洗具有理療和藥物治療的雙重作用，在熱力作用下使藥物滲透肌膚，通達筋骨關節，改善局部血液循環[7]，促進新陳代謝，松解粘連，促進炎癥吸收和軟組織損傷的修復，使筋骨關節恢復正常生理功能。中醫認為，該病病機為骨節失動，經脈閉阻，運行不暢，筋骨關節失去氣血濡養，骨節凝滯，功能活動受限。下肢洗方中川草烏、細辛、桂枝、姜黃溫經散寒止痛；制乳沒、三棱、莪術活血化瘀止痛、軟化粘連；雞血藤、五加皮、海桐皮、徐長卿、伸筋草、透骨草溫經除濕、祛風止痛、舒筋活絡、通利關節；續斷、牛膝補肝腎強筋骨。諸藥合用外洗，具有溫經活血、強壯筋骨、舒筋活絡、通利關節之功。綜上所述，筆者認為采用個體化內固定結合中藥熏洗治療第5跖骨基底部Ⅰ區骨折效果確切，值得臨床借鑒。

［1］Rammelt S，Heineck J，Zwipp H.Metatarsal fractures［J］.Injury，2004，35（Suppl2）：SB77-86.

［2］Porter DA，Rund AM，Dobslaw R，et al.Comparison of 4.5-and 5.5-mm cannulated stainless steel screws for fifth metatarsal Jones fracture fixation［J］.Foot Ankle Int，2009，30（1）：27-33.

［3］Leumann A，Pagenstert G，Fuhr P，et al.Intramedullary screw fixation in proximal fifth-metatarsal fractures in sports: clinical and biomechanical analysis［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2008，128（12）：1425-1430.

［4］Dameron TB Jr.Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal［J］.J Bone Joint Surg Am，1975，57（6）：788-792.

［5］Wilcox DK，Bohay DR，Anderson JG.Treatment of chronic achilles tendon disorders with flexor hallucis longus tendon transfer/augmentation［J］.Foot Ankle Int，2000，21（12）：1004-1010.

［6］Egol K，Walsh M，Rosenblatt K，et al.Avulsion fractures of the fifth metatarsal base：a prospective outcome study［J］. Foot Ankle Int，2007，28（5）：581-583.

［7］韓文朝，白宗堂，王在斌.筋骨痛寧膠囊口服配合中藥薰洗治療早期膝骨關節炎的療效觀察［J］.中醫正骨，2011，23（4）：3-5.

2013-02-20