中西藥聯合用于老年肥胖全髖關節置換術后的鎮痛效果研究

丁利剛李 穎馬明遠凌 麗姜 山孫 笛王勝軍

（1河北省秦皇島市軍工醫院麻醉科，秦皇島，066000；2河北省秦皇島第三醫院，秦皇島，066001）

中西藥聯合用于老年肥胖全髖關節置換術后的鎮痛效果研究

丁利剛1李 穎2馬明遠1凌 麗1姜 山1孫 笛1王勝軍1

（1河北省秦皇島市軍工醫院麻醉科，秦皇島，066000；2河北省秦皇島第三醫院，秦皇島，066001）

目的：評價氟比洛芬酯復合曲馬多聯合中藥用于老年肥胖患者髖關節置換術后靜脈自控鎮痛的效果，并與單純曲馬多靜脈鎮痛進行對比。方法：選擇ASAⅠ～Ⅲ級行全髖關節置換術的老年肥胖患者60例（BMI＞30 kg／m2），隨機分為2組：氟比洛芬酯復合曲馬多組（A組，n＝30）和單純曲馬多組（B組，n＝30），兩組患者均接受腰硬聯合麻醉。手術結束前20min，A、B兩組分別緩慢靜脈注射氟比洛芬酯50mg和曲馬多100mg，后連接患者自控靜脈鎮痛（PCIA），其中A組：氟比洛芬酯100mg+曲馬多500 mg+0.9%生理鹽水+鹽酸托烷司瓊4 mg+中藥自擬益氣活血湯；B組：曲馬多1000 mg+0.9%生理鹽水+鹽酸托烷司瓊4 mg，每組總量為100 mL。PCIA模式：背景量2 mL／h，PCA 2 mL，鎖定時間15 min。記錄兩組患者手術結束后2 h、6 h、24 h、48 h各時段靜息、及活動下視覺模擬疼痛評分（VAS）以及鎮靜程度和不良反應發生率。結果：兩組患者在術后2 h、6 h、24 h、48 h靜息、活動時的VAS評分、鎮靜滿意度間無統計學差異；與B組相比，A組不良反應發生率明顯減少（16.7%Vs 90.0%，P＜0.01）。結論：使用氟比洛芬酯復合曲馬多聯合中藥湯劑益氣活血湯，術后患者自控靜脈鎮痛效果明顯，不良反應發生率低，是老年肥胖患者全髖關節置換術后較為理想的鎮痛方法。

氟比洛芬酯；老年患者；全髖關節關節置換術；患者自控靜脈鎮痛；益氣活血湯

鑒于接受全髖關節置換術（Total Hip joint Replacement，THR）老年肥胖患者自身的病理生理特點，選擇安全、有效、不良反應少的術后鎮痛方法尤為重要。氟比洛芬酯注射液（商品名：凱芬），是一種新型的利用脂微球（藥物靶向技術）生產，具有靶向鎮痛作用的非甾體類抗炎鎮痛藥（NSAIDs），可以靜脈注射，對各種疼痛具有良好的鎮痛作用。本研究將氟比洛芬酯復合曲馬多及中藥合并用于老年肥胖患者THR術后患者自控靜脈鎮痛（PCIA），并與單獨應用曲馬多對比，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇行全髖關節置換術老年肥胖的患者（ASAⅠ-Ⅲ級）60例，年齡65～84歲，體重指數（BMI）＞30 kg／m2，隨機分為氟比洛芬酯復合曲馬多（合并使用中藥）組（A組）及單純曲馬多組（B組），各組30例。兩組性別、年齡、BMI指數、手術時間、出血量等比較的差異均無統計學意義。入選患者術前均無藥過敏史，嚴重高血壓、潰瘍病、凝血障礙病史，無心、肝、腎功能嚴重異常，無精神認知功能障礙病史等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 進入手術室后，用16號套管針開放外周靜脈，常規查ECG、BP、SpO2，經橈動脈監測脈壓。取左或右側臥位，采用腰硬聯合麻醉，穿刺點選擇L2～3或L3～4，硬膜外穿刺成功后行腰麻穿刺術，腦脊液流出時注射等比重液的0.5%布比卡因1.0～1.5 m L，向頭側置入硬膜外導管3.0 cm。手術過程中均給予鹽酸托烷司瓊（賽格恩）4.0 mg，iv。如手術時間超過90 min，維持麻醉可經硬膜外給予2%利多可因5 mL（局麻藥液中加入麻黃素，1 mg／m L）。術后返病房監測BP，HR及SpO224 h。剔除穿刺失敗或麻醉效果不能滿足外科要求的病例。

1.2.2 術后患者鎮痛方法 A組術畢前20 min給予氟比洛芬酯注射液50 mg負荷劑量后接PCIA鎮痛泵（氟比洛芬酯100 mg、曲馬多500 mg、鹽酸托烷司瓊4 mg，加0.9%生理鹽水至100 mL），并同時服用中藥自擬益氣活血湯（黃芪30 g、當歸12 g、赤芍15 g、桃仁12 g、紅花12 g、川芎12 g、澤瀉12 g、防己10 g、地龍6 g、生薏苡仁30 g、白芍30 g、甘草6 g），每日1劑，水煎服；B組術畢前20 min給予曲馬多100 mg負荷量后接PCIA鎮痛泵（曲馬多1000 mg、鹽酸托烷司瓊4 mg、加0.9%生理鹽水至100 mL）。兩組患者鎮痛泵背景量為2 m L／h，PCA 2 mL，鎖定時間15 min，持續鎮痛48 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮痛效果 觀察兩組患者術后2 h、6 h、24 h、48 h靜息VAS評分（RVAS），及術后24 h、48 h活動VAS評分（IVAS）；VAS疼痛評分＞4分視為鎮痛不全。可采用追加哌替啶肌肉注射緩解疼痛，并記錄次數及劑量。

1.3.2 鎮靜程度 采用Rameasay鎮靜評分：1為不安靜、煩躁，2為安靜合作，3為嗜睡能聽從指令，4為睡眠狀態、可喚醒，5為不易喚醒，6為深睡狀態、不可喚醒。鎮靜滿意度評價：1分為鎮靜不足，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。

1.3.3 鎮痛不良反應 記錄兩組術后惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制、鎮靜過度、加用鎮痛藥物等事件的發生率。

1.4 統計學處理 應用SPSS 15.0軟件分析，計量數據采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，數據對比采取χ2校驗。

2 結果

兩組患者在術后2 h、6 h、24 h、48 h靜息、活動時的VAS評分、鎮靜滿意度間無統計學差異；與B組相比，A組不良反應發生率明顯減少（16.7%，Vs 90.0%，P＜0.01）。

2.1 鎮痛效果 為緩解疼痛，A組有1例追加哌替啶50 mg肌肉注射；B組有3例追加哌替啶50 mg肌肉注射。兩組患者不同時點靜息、活動下VAS評分比較差異無統計學意義（見表1）。

2.2 鎮靜程度 鎮靜效果兩組患者均可，B組鎮靜滿意度評分比例較高，但比較的差異無統計學意義（見表2）。

2.3 不良反應情況 A組不良反應發生率明顯少于B組（16.7%Vs90.0%，P＜0.01），見表3。

表1 兩組患者不同時點靜息、活動下VAS評分（n＝30）

表2 兩組患者鎮靜滿意度評分（n＝30）

表3 兩組患者術后鎮痛期間不良反應事件的發生頻率（%，n＝30）

3 討論

全髖關節置換術（THR）是治療股骨頸骨折、終末期髖關節骨性關節炎等疾病的有效手段。既往研究認為肥胖是導致髖關節骨性關節炎行THR手術的一個高危因素［1-2］，因此隨著我國人口的老齡化，老年肥胖患者接受THR手術的比例逐漸增加。

據不完全統計，THR術后，有中重度疼痛的患者超過60%［3］，其本質首先是患者本身出現的一種急性傷害感受性疼痛，其次是手術創傷和假體置入等應激引起明顯的炎癥反應，釋放大量炎性介質，引起術后痛覺過敏。老年肥胖患者術后的疼痛若控制不良，不僅造成患者痛苦，而且增加并發癥，例如：誘發心肌缺血和心梗；術后通氣功能下降，肺不張；抑制胃腸道功能，出現腹脹、惡心及嘔吐；抑制患者的免疫力，增加術后感染的風險；下肢深靜脈血栓和肺栓塞；以及認知功能障礙等［4-5］。因此，老年肥胖患者THR術后鎮痛治療至關重要。

目前，THR術后急性疼痛的治療方法包括患者自控靜脈鎮痛（PCIA）、患者自控硬膜外鎮痛（PCEA）及連續外周神經阻滯（CPNB）等［6-8］。但由于高齡、肥胖是術后發生下肢深靜脈血栓（DVT）的高危因素，術后需早期應用抗凝藥物，因此這就限制了PCEA及CPNB的使用［9-10］。目前研究表明，THR術后PCIA鎮痛可以達到滿意效果，但應用大量阿片類藥物所致的呼吸抑制等嚴重不良反應，降低了術后鎮痛的安全性。與傳統的阿片類藥物比較，老年患者應用曲馬多這一人工合成的中樞作用鎮痛藥進行PCIA鎮痛，可以達到理想的鎮痛效果，且不會引起呼吸抑制［11-12］，但惡心嘔吐、嗜睡等不良反應發生率仍然較高［13-14］，這與本研究相符。

氟比洛芬酯是近年來臨床使用的非甾體類藥物，其通過脂微球藥物載體系統包裹，抑制COX-1或COX-2，靶向聚集于手術切口及炎癥部位，減少手術創傷引起的PG生成［15］，減輕局部炎性反應及水腫，達到鎮痛作用。但非甾體類抗炎藥的鎮痛作用具有“封頂效應”，大量使用易造成血小板聚集功能降低、出血增加以及胃黏膜潰瘍等并發癥［16-17］，故不能單獨使用。

全髖關節置換術過程中，常有脈絡受損，血溢脈外，積而為瘀，局部氣血瘀滯不暢，不通則痛。氣機阻滯進而水液代謝，術后臥床傷氣而又使運化無力，水液代謝紊亂，水津外溢，聚而成濕，常常流注下肢而見疼痛、腫脹等癥狀。在術后預防治療上應當活血化瘀、利水消腫。筆者自擬益氣活血湯方中黃芪大補元氣，氣旺而血行，桃仁、紅花、當歸、丹參、地龍、赤芍活血化瘀通絡，澤瀉、防己、生薏苡仁利水消腫，白芍配甘草以舒緩筋脈攣急引起的術后疼痛，生甘草又有可調和諸藥。現代研究證明黃芪對正常機體的抗體生成有明顯的促進作用，具有改善血液高凝狀態、抗血栓及促進血管內膜修復的作用。川芎、當歸、生地黃、赤芍能有效抑制血小板聚集，促進前列環素I2的釋放，減少TXB2釋放，具有抗凝和抗體內、外血栓形成的作用［18］。中藥紅花具有抗凝血、抗血栓的作用，可明顯延長凝血酶原時間以及凝血時間，能顯著提高血漿纖溶酶原激活劑的活性，使局部的血栓溶解；而且還具有鎮痛和鎮靜的作用，紅花黃色素對小鼠有較強而持久的鎮痛作用，對銳痛（熱刺痛）和鈍痛（化學性刺痛）均有效［19］。芍藥甘草湯有效組分對慢性壓迫性損傷大鼠具有較好的鎮痛作用，并能持續數天［20］。全方具有提高機體免疫力、促進身體機能恢復、減輕疼痛的作用。

本研究中，我們將氟比洛芬酯與曲馬多聯合中藥湯劑3種不同類型藥物使用，從多途徑多機制抑制傷害性刺激的傳導，符合多模式鎮痛的方式。根據結果，兩組患者雖鎮痛效果均較為滿意，但是A組患者減少了曲馬多的使用量50%，既獲得了良好的疼痛治療，又降低了惡心嘔吐等不良反應發生率，增加了患者的舒適度，使治療更加人性化。肥胖患者常伴有睡眠呼吸暫停綜合癥，在過度鎮靜的狀態下有出現低氧血癥的風險［21］，B組患者出現過度鎮靜例數多于A組，雖未出現低氧血癥，但應引起重視。此外，A組患者術后未出現術后異常出血，因此，我們認為氟比洛芬酯在臨床常用劑量下是安全的。

總之，氟比洛芬酯復合曲馬多聯合中藥湯劑益氣活血湯用于全髖關節置換術后靜脈自控鎮痛效果確切，不良反應發生率低，是老年肥胖患者THR術后較為理想的鎮痛方法。

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（2013-03-28收稿）

Effects of Flurbiprofen Combined with Tramadol on People Controlled Intravenous Analgesia after Total Hip Replacement Surgery in Elderly Obese Patients

Ding Ligang1，Li Ying2，Ma Mingyuan1，Ling Li1，Jiang Shan1，Sun Miao1，Wang Shengjun1
（1 Military Hospital Qinhuangdao City Hebei Province，Qinhuangdao066000，China；2 The Third Hospital of Qinhuangdao City Hebei Province，Qinhuangdao 066001，China）

Ob jective：To investigate the effects of flubiprofen combined with tramadol on people-controlled intravenous analgesia（PCIA）compared with tramadol alone after total hip replacement（THR）surgery in elderly obese patients.Methods：Sixty elderly obese patients（ASAⅠ～Ⅲ，BMI＞30 kg／m2）who underwent unilateral THR surgery were random ly divided into two groups：Group A and Group B.All of them received combined spinal-epidural anesthesia（CSEA）.Twentyminutes before the end of the surgery the patients in Group A and B received flubiprofen 50 mg.iv and tramadol100mg.iv respectively，then PCIA（A：flubiprofen 100mg combined with tramadol 500 mg and tropisetron hydrochloride 4 mg；B：tramadol 1000 mg combined with tropisetron hydrochloride 4mg）was performed.The drugs in each group were diluted to 100mL.The analgesic pattern was background flow rate of 2 mL／h，2 mL PCA and locking time of15 min.The VAS pain scores during restand activity，Ramsay sedation scores and side effectswere recorded at2 h，6 h，24 h，48 h and 72 h post operation.Results：There was no difference in the VAS scores at rest or during initiative activity for all time points and the satisfactory of sedation degree between two groupswas also the same.Compared with Group B，a significantly lower incidence of side effectswas observed（16.7%Vs90.0%，P＜0.01）in Group A.Conclusion：As far as the combined usage of flubiprofen and tramadol in PCIA is concerned，it can provide not only better pain relief，but also fewer side effects.Therefore，it is an ideal method for post-operative analgesia for elderly obese patients after THR surgery.

Flubiprofen；Elderly patients；Obesity；Total hip replacement；People controlled intravenous analgesia

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.10.019

丁利剛，E-mail：452730288＠qq.com