老年糖尿病患者社區(qū)獲得性肺炎病原學分析

孔朝輝丁 明

1.江蘇省鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)辛豐鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江蘇 鎮(zhèn)江 212141 2.江蘇大學附屬醫(yī)院呼吸科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

老年糖尿病患者社區(qū)獲得性肺炎病原學分析

孔朝輝1丁 明2

1.江蘇省鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)辛豐鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江蘇 鎮(zhèn)江 212141 2.江蘇大學附屬醫(yī)院呼吸科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

糖尿病／老年；獲得性肺炎；病原學

糖尿病是以慢性血糖增高為特征的代謝紊亂性疾病，在我國，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構的變化，人口老齡化趨勢的發(fā)展，糖尿病患者逐年增加。糖尿病合并感染的幾率約32.7%～90.5%，感染也是糖尿病患者死亡的重要原因之一。約有10%的糖尿病患者死于感染，而其中又以肺部感染為主，約占糖尿病合并感染的45%，其病死率可達41%［1］。我們回顧性分析我院近兩年來糖尿病合并肺部感染患者的病原學資料，以探討其臨床特點及防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2011年1月于江蘇大學附屬醫(yī)院院呼吸內(nèi)科及內(nèi)分泌科住院治療的196例老年糖尿病并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎患者。糖尿病按WHO 1999年制定的糖尿病診斷標準，肺炎診斷符合2006年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標準［2］。156例患者中Ⅰ型糖尿病14例，Ⅱ型糖尿病142例（其中28例為新發(fā)病例）。

1.2 臨床表現(xiàn) 在156例患者中102例有不同程度的咳嗽、咳痰、氣急；34例有畏寒、發(fā)熱、體溫波動于37.8～38.9度；13例有胸痛；47例肺部可聞及濕性羅音且胸片表現(xiàn)為肺部有點、片狀浸潤陰影。

1.3 方法 患者均于入院后24～48h內(nèi)或使用抗生素前連續(xù)留痰3次，留痰前用清水漱口2～3次，輕咳出咽部分泌物，再用清水漱口，用力咳出深部痰液于培養(yǎng)皿中，立即送細菌室進行培養(yǎng)及藥敏實驗。藥敏實驗采用K－B紙片擴散法。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 156例患者共分離出致病菌89株（檢出率57.05%），其中G＋菌24株，占26.97%；G－菌51株，占57.30%；真菌11株，占12.36%；結(jié)核桿菌（抗酸染色陽性）3株，占3.37%。詳見表1。

表1 糖尿病患者社區(qū)獲得性肺炎主要致病菌分布

2.2 藥敏結(jié)果 從分離細菌的藥敏試驗來看，細菌對常用的抗生素有較高的耐藥率。革蘭氏陽性球菌中葡萄球菌對氨基糖甙類及喹諾酮類耐藥率＞70%；對頭孢菌素的耐藥率＞50%；對哌拉西林耐藥率較低僅為37.4%；鏈球菌除對氨基糖甙類有較高的耐藥率＞70%以外，喹諾酮類、頭孢菌素的耐藥率均低于50%。革蘭氏陰性桿菌中克雷伯桿菌對哌拉西林、氨基糖甙類及頭孢他啶較敏感，但對于喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮的耐藥率達40%以上；銅綠假單胞菌對于哌拉西林、頭孢他啶、氨基糖甙類較為敏感，對于喹諾酮類藥物的耐藥率達50%以上，對于及頭孢哌酮、頭孢他啶的耐藥率在30%～40%之間。大腸埃希氏菌對于哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢他啶敏感，但對于喹諾酮類、頭孢噻肟有較高的耐藥性。本組所有患者未出現(xiàn)對碳青霉烯耐藥的致病菌株。主要致病菌對抗生素的耐藥率詳見表2。

表2 主要致病菌對抗生素的耐藥率（%）

3 討論

糖尿病合并肺部感染在糖尿病感染性疾病中占重要位置，糖尿病患者易發(fā)生肺部感染，肺部感染又可加重糖尿病病情。雖然抗生素在臨床廣泛應用，但從本組資料來看，糖尿病患者社區(qū)獲得性肺炎中G－菌明顯增高（＞50%）；在G＋菌中除肺炎鏈球菌外，葡萄球菌屬的比例也約占11.24%，病原體對多數(shù)常用抗生素有較高的耐藥率。究其原因與糖尿病患者機體免疫功能低下密切相關［3］，同時高糖環(huán)境十分有利于細菌的繁殖，使中性粒細胞和單核吞噬細胞的趨化、黏附、吞噬作用及細胞內(nèi)殺傷作用減弱，免疫水平下降，因此糖尿病患者易發(fā)生肺部感染，且肺部感染的治療也相對比較困難。因此糖尿病患者發(fā)生肺部感染時，我們建議應選擇涵蓋對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素聯(lián)合抗感染治療，并及早積極留取病原學標本以便根據(jù)藥敏試驗選用敏感抗生素進行目標性治療［4］。對于重癥患者推薦“降階梯治療策略”，即在取得細菌學檢查結(jié)果之前早期使用高效、廣譜、足量抗生素，以抑制革蘭氏陽性菌和陰性菌。其次使用胰島素有效的控制是肺部感染治療的重要措施［5］。高血糖不但是各種并發(fā)癥的主要原因，也是機體免疫功能降低的重要因素。最后要積極改善機體營養(yǎng)狀況，改善各臟器功能，防治并發(fā)癥等是治療糖尿病合并肺部感染的關鍵。

值得注意的是糖尿病患者易出現(xiàn)結(jié)核菌感染，有報道其肺結(jié)核的發(fā)生率較非糖尿病患者高2～4倍，本組檢出5例，約占檢出病例的3.37%。由于糖尿病患者免疫功能紊亂及院外廣譜抗生素的應用等因素，其真菌感染概率較正常人群高，對于高度可疑真菌感染而未檢出者，亦可經(jīng)驗性抗真菌治療。本組有4例雖未取得病原學依據(jù)，但給予經(jīng)驗性抗真菌治療后取得良好效果。因此對于常規(guī)抗生素治療效果不佳的患者，除考慮細菌耐藥，更換或升級抗生素外，同時應注意有無結(jié)核及真菌感染的可能，并行相關檢查，必要時可診斷性治療，以減少漏診或誤診從而失去最佳治療窗。

［1］陳萍，兀威.糖尿病合并肺部感染的診治［J］.中國實用內(nèi)科雜志2004，24（6）：324－325.

［2］中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651－655.

［3］ZHAO S，MAO H.Research of hospital infection and risk factors of diabetes［J］.Chinese Journal of Nosoconmiology，2000，10（4）：266.Chinese.

［4］ZHANG JF，WANG GH，WU Y，et al.Insulin－signaling trans－mission and type 2 diabetesmellitus［J］.China Journal of ModernMedicine，2007，17（6）：693－696.Chinese.

［5］蕭正華，廖軍，刁學廉，等.糖尿病合并肺部感染時免疫功能改變及防治感染的重要性［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2000，5（15）：345－347.

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1007－8517（2013）02－0126－02

2012.11.29）