ICU醫院感染目標性監測分析

潘杰 趙亞平

醫院感染是全球關注的話題，隨著侵入性操作普及，醫院感染也隨之增加。ICU收治危急重癥患者，是醫院感染高發和感染控制的重點部門，做好醫院感染監測是加強醫院感染控制措施的重要手段[1]。2010年6月醫院啟用現代化門診病房綜合大樓，ICU也從5張床增加至16張床，對ICU質量管理與感染控制提出了更高要求，為全面掌握ICU患者醫院感染發生情況，提高患者搶救成功率，2011年1月起開展ICU醫院感染目標性監測工作，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2012年12月入住ICU患者463例中發生醫院感染55例，其中男32例，女23例，66~89歲者45例，41~65歲者6例，90歲以上者4例。

1.2 調查方法 采用目標性監測方法，按照衛生部《醫院感染監測規范》附錄D重癥監護病房醫院感染監測相關要求[2]，由感染控制專職人員每天到ICU進行主動監測，查看病程記錄、護理記錄單、體溫單、侵入性操作、各種輔助檢查結果等，結合患者臨床癥狀和體征，判斷是否為醫院感染，監督、指導醫護人員及時完成準確填寫、評估監測表，每季度統計、分析及反饋各項監測指標。

1.3 診斷標準 按照衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準（試行）》[3]進行診斷。

2 結果

2.1 醫院感染發生率 463例監測患者中，發生醫院感染55例，共58例次，醫院感染率11.88%，例次感染率12.53%；患者總住院日數5668 d，患者日感染率9.70‰，例次日感染率10.23‰；患者平均病情嚴重程度3.74，調整日感染人次率2.59‰，調整日感染例次率2.74‰。

2.2 醫院感染部位分布 醫院感染部位具體如下：下呼吸道感染20例次，占34.48%；泌尿道感染31例次，占53.45%；血液感染6例次，占10.35%，其他感染1例次，占1.72%。由此可得醫院感染部位以泌尿道感染為主，其次為下呼吸道感染。

2.3 各器械使用及相關感染情況 呼吸機使用率53.79%，呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率4.92‰；導尿管使用率81.37%，尿道插管致泌尿道感染發生率6.29‰；中心靜脈導管使用率91.69%，導管相關性血流感染發生率0.77‰，見表1。

表1 器械使用率和相關感染率比較

2.4 病原菌分布 發生的醫院感染病例中，共檢出病原菌699株，以革蘭陰性桿菌為主，占 84.4%，而革蘭氏陰性桿菌中以肺炎克雷伯菌為主。其次，為革蘭陽性菌與真菌，分別占7.9%和7.7%。病原菌標本主要來源于痰液、中段尿，占85.0%，見表2。

表2 ICU患者病原菌分布與構成比比較

3 討論

3.1 醫院感染發生情況 2011年1月-2012年12月ICU目標性監測463例患者中，發生醫院感染55例，醫院感染率11.88%，患者日感染率9.70‰，調整日感染人次率2.59‰，調整日感染例次率2.74‰，低于李衛光等[4]報道的感染率。感染部位以泌尿道感染（53.45%）為主，其次是呼吸道感染（34.48%），這與黃新華等[5]報道的以下呼吸道感染為存在區別。考慮與ICU老年患者長期臥床，免疫功能低下，營養狀況差，導尿管使用率高而且留置時間長有密切關系。呼吸道感染為居第2位，這與落實有效的呼吸道感染控制措施有關，如患者無反指征取半臥位，定時翻身拍背、吸痰，用銀離子口腔護理，嚴格無菌操作，加強手衛生，呼吸機管路每周更換1次，有污染時及時更換等。有研究表明，每周更換1次呼吸機管路，既降低醫療開支，又不增加呼吸機相關性肺炎，認真洗手可降低醫院感染30%，美國2002年CDC院內洗手規范所引用的大量臨床報告也證實了院內洗手的有效性[6-7]。

3.2 醫院感染部位 ICU最多見的感染部位是機械通氣相關性肺部感染、留置尿管相關性泌尿道感染、中心靜脈插管相關性血流感染[8]。本次目標性監測3種侵入性插管導致的醫院感染48例，占相關感染82.76%，留置導尿管使用率81.37%，感染率6.29‰，導尿管相關泌尿道感染為居ICU感染首位，究其原因可能與ICU患者機體免疫力低下，長期應用糖皮質激素及廣譜抗菌素，造成菌群失調引起二重感染有關。因此，長期接受抗菌素及激素治療的患者，應加強泌尿系統真菌的監測，預防為先，規范合理用藥，同時改善患者營養狀況，增強患者免疫力，降低真菌性泌尿道感染。呼吸機使用率53.79%，感染率4.92‰，呼吸機相關性肺部感染位居第2位，與ICU醫護人員感染防控意識增強，醫護人員養成良好的醫療護理行為習慣有密切相關性，相比2009年1月-2010年6月目標監測呼吸機相關性肺炎感染率10.9‰，下降了5.49‰。中心靜脈導管使用率91.69%，千日感染率0.77%，較其他醫院監測結果低，與操作人員嚴格掌握操作規程，操作者基本由ICU醫生或麻醉科人員執行，置管后護理得當有關[9]。深靜脈置管感染與操作熟練程度、留管時間、置管部位等有密切關聯，應采取綜合干預措施，嚴格無菌操作，并及早撥管。懷疑有深靜脈置管感染時，應及時規范送檢血標本，依據檢驗結果確定是否感染。

3.3 醫院感染病原菌分布 本次監測發現，ICU醫院感染以革蘭氏陰性桿菌為主，占84.4%，肺炎克雷伯菌為最多見的醫院感染病原菌，其次是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，革蘭氏陽性球菌以金黃色葡萄球菌多見，真菌主要為熱帶假絲酵母菌，而且病原菌大多呈多重耐藥、泛耐藥菌株，給臨床治療帶來困難和挑戰。肺炎克雷伯菌與鮑曼不動桿菌多見于呼吸道感染患者，感染率的逐年上升，已成為ICU醫院感染主要病原菌，且隨著廣譜抗菌藥物廣泛使用，出現全耐藥的肺炎克雷伯菌與鮑曼不動桿菌，嚴重威脅患者生命安全，醫院抗感染治療形勢嚴峻。熱帶假絲酵母菌主要見于泌尿道感染，真菌感染常出現于免疫力低下和慢性病患者，病死率較高，其發病率僅次于革蘭氏陰性桿菌，真菌可侵犯皮膚、黏膜、呼吸道 、泌尿道等，泌尿道是真菌的好發部位，感染耐藥菌株產生及二重感染給治療帶來難度，這與抗菌藥物的使用、耐藥菌株的產生增多有密切聯系[10-12]。應防止病原菌在醫院內傳播，必須加強醫院感染管理，制定防控干預措施：（1）履行職責，依據《醫院感染管理辦法》，認真執行規章制度和操作規程；（2）強化宣傳培訓，醫護人員應了解ICU醫院感染發生特點，病原菌傳播途徑和防控措施，提高感染預防與控制意識；（3）嚴格消毒隔離和無菌技術，每天用消毒液進行環境、物表、儀器設備清潔消毒，耐藥菌患者護理人員相對固定，物品盡可能專用，各類有創操作嚴格執行無菌技術，做好導管護理；（4）落實手衛生，提高手衛生依從性，避免手接觸傳播細菌；（5）加強基礎護理，用消毒液擦浴，減少細菌隨塵埃飛揚；（6）做好標準預防，防范職業暴露；（7）定時插管評估，盡早拔除導管；（8）加強患者病原學主動監測，及時采取有效干預；（9）使用合格器械和器具，定期開展消毒滅菌效果監測；（10）掌握抗菌藥物用藥指征，依據藥敏規范合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株產生和傳播，以降低醫院感染發生和感染暴發。

ICU醫院感染管理是一項長期艱巨任務，直接關系到醫療質量和患者生命安全，需要多部門協同配合完成。目標性監測是一項比較科學的醫院感染監測方法之一，ICU開展目標性監測能及時發現醫院感染和感染風險隱患，及時采取積極有效控制措施，從而降低醫院感染發生。而真菌性泌尿道感染將會是ICU下一階段管理和干預的重點。

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