立體定向腦內核團毀損及深部電刺激術治療帕金森病臨床觀察

夏衛東 朱廣廷 趙長地

（1濟南大學山東省醫學科學院醫學與生命科學院，山東 濟南250062；2濟寧醫學院附屬濟寧市第一人民醫院，山東 濟寧272011）

帕金森病（Parkinson＇s disease，PD）是常見的中樞神經系統慢性退行性疾病，左旋多巴制劑是治療PD的標準藥物，長期服用會出現運動并發癥及藥效降低，此時外科治療往往是一種較好的治療手段［1－4］。立體定向腦內核團毀損和腦深部電刺激術（deep brain stimulation，DBS）是治療帕金森病的2種方法，手術成功的關鍵是術中靶點的精確定位。我科自2008年至2011年行45例核團毀損術，5例選取丘腦底核（subthalamic nucleus，STN）DBS，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為本院2008年12月至2011年12月收住院治療的PD患者，其中男29例，女21例。年齡50～80歲，平均63歲。病程3～11a，平均6a。42例癥狀為雙側性，8例為單側性。47例有震顫、僵直及運動遲緩，其中以震顫為主19例，以僵直和運動遲緩為主10例，混合型18例。3例僅有肢體僵直和運動遲緩。伴有抑郁癥者4例，曾抗抑郁藥物治療。所有病例均經神經內科運動障礙疾病亞專業組副主任醫師以上專家，按1984年全國錐體外系疾病討論會制定的診斷標準確診［5］，并排除其他疾病引起的帕金森綜合征，經多巴胺類藥物系統治療3a以上。病情按Hoehn和Yahr分級標準：Ⅱ級11例，Ⅲ級32例，Ⅳ級7例。毀損手術45例，DBS 5例。單側丘腦腹外側中間核（Vim）毀損術30例，單側蒼白球腹后內側部（Gpi）毀損術13例，一側Vim、對側Gpi毀損2例。5例DBS均選取STN作為靶點，3例單側手術，1例分期雙側手術，1例同期雙側手術。45例毀損術，其中CT定位26例，MRI（1.5T或3.0T）定位19例。5例DBS手術均MRI定位。

1.2 手術方法

術前停服多巴胺類藥物，有些多巴胺受體（DA）激動劑如麥角乙脲（lisuride）會增加凝血時間，造成出血并發癥，因此術前4～6周停藥。對于半衰期較長的DA激動劑在術前應減量或暫停。局麻下安裝定向儀頭架，注意與前后聯合（AC－PC）平面線體表投影平行。行CT或MRI薄層掃描，確定前聯合（AC）、后聯合（PC）及其連線（IC）。Vim靶點坐標設定在AC－PC層面，后聯合前5～7mm，正中矢狀線旁開13～15mm處。Gpi靶點坐標取IC中點前2mm，IC線下3～6mm，正中失狀面外17～21mm處。STN靶點坐標取IC線下2～7mm，IC中點前0mm，正中失狀位外側12.5mm處。計算靶點坐標，將此坐標與CT／MRI圖像直接測得的坐標相參考，并與標準腦圖相驗證，選取最合適的靶點坐標，再換算成頭架坐標。局麻下額部鉆孔，安裝定向儀，調整好靶點坐標，通過導針用微推進器將微電極向靶點方向送入，自靶點上方10mm開始記錄細胞電生理信號，根據微電極測得的結果確認靶點。更換射頻電極，將射頻電極送至驗證后的靶點，通過電刺激進一步驗證靶點準確，無肢體麻木、無力及視力視野改變后，先給予45℃60s的可逆性毀損，經再次證實靶點準確后給予75℃60s的不可逆性毀損。行DBS者，同樣經微電極記錄驗證靶點后，將刺激電極送入靶點，經微刺激觀察效果滿意后，改全麻，逐一固定電極、導線和脈沖發生器（單側Soleter 7426，雙側Kinter 7428）。術后3周開機程控，根據癥狀改善情況及副作用發生情況調整參數。

1.3 評價方法

采用帕金森評定量表（UPDRS）和日常生活能力量表（ADL）對患者進行“開”和“關”兩狀態的術前、術后共3次評分。“開”狀態是指患者在服用左旋多巴制劑后藥效達到最佳狀態時的情況；“關”狀態是指藥效減退至最差時的情況。患者術前和術后左旋多巴制劑的劑量保持不變，評分在術前1周和術后1月、術后1a由不參與手術的有經驗的神經科醫師獨立進行，癥狀改善率按如下公式計算：改善率＝（術前評分－術后評分）／術前評分×100%。

效果評價標準：肢體的震顫、僵直完全消失為顯效；癥狀明顯緩解、但仍殘留部分癥狀為有效；癥狀無改善為無效。

2 結果

2.1 PD患者手術前后UPDRS與ADL評分比較

與手術前比較，手術后1月UPDRS和ADL評分明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 PD患者手術前后UPDRS與ADL評分（分，±s）

表1 PD患者手術前后UPDRS與ADL評分（分，±s）

t P UPDRS評分 術前 術后1月評分開狀態 42.2±6.7 24.7±3.4 15.21＜0.01關狀態 43.8±5.5 22.6±9.7 18.53＜0.01 ADL評分開狀態 34.6±4.2 12.6±6.4 11.71＜0.05關狀態 45.9±4.6 23.5±9.1 12.09＜0.05

2.2 術后癥狀改善情況

本組顯效44例（88%），有效6例（12%），無效0例，總有效率100%。UPDRS評分：“開”狀態下癥狀改善率52%，“關”狀態下改善率72%。ADL評分：“開”狀態下提高38%，“關”狀態下提高49%。

2.3 術后隨訪情況

術后50例患者隨診至3a，8例（均為射頻毀損術患者）不同程度復發，占17.8%。其中2例術后半年逐漸復發，另6例術后2～3a后逐漸復發。DBS者，術后調整參數，效果滿意，無復發。1例射頻毀損者術后2a因意外事故死亡。

2.4 并發癥

肢體輕偏癱2例，CT證實為靶點周圍水腫波及內囊所致，經治療后均短期內完全恢復。1例雙側毀損者二次術后出現一過性構音障礙，1月后完全恢復。無腦內出血及感染等其他并發癥發生，無死亡。

3 討論

對于確診的帕金森病患者，早期應給予正規的藥物治療，但隨著病情的進展，藥物治療效果會逐漸下降。對這類患者及藥物治療副作用較大難以耐受者，尋求積極的外科治療也是十分必要的。目前立體定向手術治療帕金森病主要包括射頻毀損術和腦深部電刺激術。Vim、Gpi和STN是立體定向手術治療帕金森病的3個常用靶點。Vim核毀損術或電刺激術能顯著改善帕金森患者的震顫和肌僵直，但對運動減少癥狀效果差，是治療以震顫為主的帕金森病的首選靶點。Gpi對震顫消除不完全，但對肌僵直、運動減少及藥物引起的異動癥效果滿意［6］。所以近些年來許多立體定向外科醫生對改靶點情有獨鐘。STN手術不但能夠消除頑固性震顫、緩解運動遲緩、僵直、步態和藥物誘導的運動功能紊亂，有些患者還可減少術后多巴胺的藥量。目前，在臨床上尤其DBS手術上逐漸得到廣泛應用。STN的毀損術國內外也有報道［7］，效果同樣滿意。

核團毀損術與腦深部電刺激術是目前臨床應用最廣泛的手術方式［8－9］。本研究采用DBS與STN毀損術觀察PD患者的臨床療效。結果顯示，手術后1個月患者的UPDRS與ADL評分明顯降低，有效率100%，復發率較低，改善率較高。帕金森病腦部病變的基礎是黑質多巴胺能細胞的減少，導致基底節與丘腦某些核團的電生理活動異常。現代神經外科治療帕金森病是基于帕金森病患者Vim、GPi和STN核（團）過度活躍這樣一個假說。手術目的是精確定位核（團）并減少其過度輸出［10］。

無論是毀損術還是DBS手術，要想取得滿意的臨床效果，盡可能地減少手術帶來的并發癥，作者體會：1）嚴格掌握手術適應癥，是提高手術療效的重要因素。我們所有的手術患者均由神經內科運動障礙疾病專業組醫生確診，并經過內科藥物正規治療，嚴把疾病的診斷關。2）術中精確定位是成功的關鍵。如有條件，盡可能采用微電極記錄技術，以確保靶點的準確，提高療效、降低并發癥的發生。3）術后繼續服藥及合理的鍛煉康復。目前，該病尚無完全根治的辦法，但手術能緩解癥狀、延緩疾病進展，改善患者的生活質量。所以，術后還要繼續服用藥物治療，并進行積極的身體鍛煉和各種康復訓練。

［1］ Benabid AL，Koudsie A，Pollak P，et al.Future prospects of brain stimulation［J］.Neurol Res，2000，22（3）：237－246.

［2］ Starr PA，Christine CW，Theodosopoulos PV，et al.Implantation of deep brain stimulators into the subthalamic nucleus：technical approach and magnetic resonance imaging－verified lead locations［J］.J Neurosurg，2002，97（2）：370－387.

［3］ Lozano AM.劉康永，郎黎琴，譯.腦深部電刺激治療帕金森病［J］.中國神經精神疾病雜志，2002，28（1）：1－7.

［4］ 周曉平，胡小吾，王來興，等.微電極導向立體定向手術治療帕金森病［J］.第二軍醫大學學報，2001，22（8）：752－754.

［5］ 張振馨.帕金森病的診斷［J］.中華神經科雜志，2006，39（6）：408－409.

［6］ Seijo FJ，Alvarez－Vega MA，Gutierrez JC，et al.Complications in subthalamic nucleus stimulation surgery for treatment of Parkinson＇s disease.Review of 272procedures［J］.Acta Neurochirurgica，2007，149（9）：867－875.

［7］ 曹依群，周曉平，張致峰，等.丘腦底核腦深部電刺激治療帕金森病的功能顯像研究［J］.中華神經外科雜志，2006，9（22）：564－566.

［8］ Weaver FM，Follett K，Stern M，et al.Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease：a randomized controlled trail［J］.JAMA，2009，301（1）：63－73.

［9］ 張世忠，張旺明，徐強，等.微電極導向核團毀損術和腦深部電刺激術治療帕金森病的療效分析［J］.中華神經外科雜志，2006，22（12）：264－269.

［10］Skandar EN，Cosgrove GR，Shinobu LA.Surgical treatment of Parkinson disease［J］.JAMA，2001，286（24）：3056－3060.