糖尿病合并抑郁癥的中醫辨證要素及六經辨證研究

章偉明，吳春紅，徐曉惠，王素梅

（廣東藥學院附屬第一醫院，廣東 廣州510080）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

108例病例均來源于2010年3月至2012年3月廣東藥學院附屬第一醫院內分泌科住院部、中醫科門診及住院部的糖尿病合并抑郁癥患者，其中內分泌科住院部患者65例、中醫科門診28例及中醫科住院部15例。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 糖尿病診斷依據1999年WHO專家咨詢報告糖尿病診斷標準與分型［7］。抑郁癥的診斷依據抑郁癥診斷標準（CCMD-3《中國精神疾病分類與診斷標準》［8］第3版）以心境低落為主，并至少有下列4項（癥狀）：（1）興趣喪失，無愉快感；（2）精力減退或疲乏感；（3）精神運動性遲滯或激越；（4）自我評價過低、自責或有內疚感；（5）聯想困難或自覺思考能力下降；（6）反復出現想死念頭或有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多；（8）食欲降低或體重明顯減輕；（9）性欲減退。根據漢密爾頓抑郁量表（HAMD）問卷調查，應用漢密爾頓抑郁量表 （24項版本，Hamiltondepressionscale，HAMD）由?？漆t生操作，對研究對象進行評定，按照Davis JM的劃界分，總分超過35分，可能為嚴重抑郁；超過20分，可能是輕或中等度的抑郁；如小于8分，病人就沒有抑郁癥狀。故根據漢密爾頓抑郁量表測評總分值為0～19分，為無抑郁癥或有抑郁癥狀，但未達到抑郁癥診斷標準；糖尿病抑郁癥測評總分值為≥20分。

1.2.2 納入標準 （1）符合西醫學糖尿病、抑郁癥的診斷標準；（2）年齡為18~75歲；（3）口頭或書面知情同意者；（4）未用過利血平等與抑郁癥有關的藥物，亦未接受過抑郁治療。

1.2.3 排除標準 （1）合并糖尿病酮癥酸中毒等急性并發癥者；（2）嚴重的肝腎損害或心腦血管疾病者；（3）糖尿病合并甲減者；（4）精神分裂癥；可存在某些分裂性癥狀，但不符合精神分裂的診斷標準；（5）不符合納入標準，資料不全者；（6）西醫臨床診斷為非抑郁癥性精神?。唬?）不同意接受中醫辨證者。

1.3 中醫辨證要素標準

依據《現代中醫臨床診斷學》［9］及中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語——證候部分》及《中醫診斷學》（上?？茖W技術出版社，第5版）根據臟腑辨證，定病位。病位主要包括：心、肝、脾、肺、腎、胃、大腸、膽、膀胱。病性辨證分為：虛證及實證兩部分。其中，虛證包括氣虛、陽虛、血虛、陰虛；實證（以臨床常見證統計）包括：氣滯、氣逆、血瘀、燥熱、痰濕、水飲、食積、陽亢、毒。

1.4 六經辨證標準

六經辨證的診斷標準以《傷寒論》六經提綱證為基礎：（1）太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒；（2）陽明之為病，胃家實是也；（3）少陽之為病，口苦，咽干，目眩也；（4）太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬；（5）少陰之為病，脈微細，但欲寐也；（6）厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。

由此劃分出王家會站的高、中、低、枯水期。高水期為大于等于10.0 m3/s；中水期為0.910～10.0 m3/s；低水期為0.240～0.910 m3/s；枯水期為小于0.240 m3/s。

同時，為補提綱證所述之不足，參照《新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材·傷寒學》（七版教材）有關六經辨證方法的闡述對各經病所包含的證進行歸納，以病機為基本依據，判斷病例中所存在的證，進而歸納入相應六經病。

1.5 方法

1.5.1 選擇知情同意的糖尿病患者進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）問卷調查，量表評估劃定時間為最近1周。對HAMD表測評總分值為≥20分，且符合抑郁癥診斷標準者，即為糖尿病合并抑郁癥，納入研究，進行中醫辨證要素、六經辨證等資料收集。

1.5.2 統計學方法 所有數據用SPSS 11.5軟件包統計、分析。計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 中醫辨證要素病位比較

糖尿病抑郁癥患者中醫臟腑辨證的病變部位比較，以病在脾、肝、腎為多見，其次在心、腸、胃、肺、膀胱、膽，且差異有統計學意義（P＜0.01）。提示糖尿病抑郁癥患者中醫辨證要素的病變部位以脾、肝、腎為主。見表1。

表1 糖尿病抑郁癥患者中醫病位分布比較

2.2 中醫辨證要素病性比較

糖尿病抑郁癥患者中醫辨證要素病性辨證虛證部分比較，在氣虛證、陰虛證、陽虛證及血虛證的分布差異有統計學意義（P＜0.01）。提示糖尿病抑郁癥患者中醫辨證要素病性辨證虛證部分以氣虛、陰虛為多見。見表2。

表2 糖尿病抑郁癥患者中醫病性（虛證）分布比較

糖尿病抑郁癥患者中醫辨證要素病性辨證實證部分比較，在常見證氣滯、氣逆、血瘀、燥熱、痰濕、水飲、食積、陽亢、毒證的分布差異有統計學意義（P＜0.01）。提示糖尿病抑郁癥患者中醫辨證要素病性辨證實證部分以血瘀、痰濕、燥熱、氣逆為多見。見表3。

表3 糖尿病抑郁癥患者中醫病性（實證）分布比較

2.3 糖尿病抑郁癥六經辨證結果分析

糖尿病抑郁癥六經辨證比較，少陰病、太陰病、厥陰病、陽明病、太陽病、少陽病的分布差異有統計學意義（P＜0.01），提示糖尿病抑郁癥患者病變涉及六經，主要以少陰病、太陰病、厥陰病多見。大部分糖尿病抑郁癥患者都是多經合病，其中兩經合病、三經合病最為多見（P＜0.01）；單經發病及四經同時發病較少，未見五、六經同時發病的情況。見表4~5。

表4 糖尿病抑郁癥患者六經辨證分析

表5 糖尿病抑郁癥患者六經辨證合病分析

3 討論

3.1 糖尿病抑郁癥的辨證要素

辨證要素，是辨證統一體系的重要內容。辨證統一體系，是在研究中醫辨證思維原理和基本規律的基礎上，通過對癥狀、特征的整理，到明確辨證的60項左右的基本內容——辨證要素，由辨證要素組成800個規范證名，然后以病位為綱進行癥候歸類，從而創立了一種完整統一的辨證方法。它揭示了辨證規律、實質與特點，更能指導臨床。

“辨證”的關鍵和基本要求，是要確定疾病當前階段的病位與病性，任何疾病的癥狀，均與一定的病位、病性等辨證要素相關。因此，通過分析而確定病位、病性等辨證要素，便抓住了辨證的實質［9］。因此，要抓住糖尿病抑郁癥中醫辨證實質，需對其病位、病性等辨證要素進行分析而確定。

從研究的數據統計得知，糖尿病抑郁癥病位主要在肝、脾、腎，與肝、脾、腎三臟功能失調密切相關。糖尿病的基本病機為氣陰兩虛［10］，本研究對108例糖尿病抑郁癥患者的中醫病性辨證虛證部分進行統計歸納，的確虛證以氣虛、陰虛為多見；108例糖尿病抑郁癥患者的中醫病性辨證實證部分進行統計歸納，以痰濕、血瘀、燥熱多見。與既往學者研究相符［10］。

糖尿病抑郁癥出現情緒障礙為主要表現時，主要歸屬中醫“郁證”范疇。郁證病位不離乎肝，又不止乎肝，肝木克脾土，伐腎、乘肺、擾心，變證多端，虛實相兼，寒熱錯雜［11］。肝腎同源，肝陰不足，可致腎陰陽虛損；肝木與脾土關系密切，木郁土虛。從“見肝之病知肝傳脾，當先實脾、肝腎同源”等五臟相關理論出發，更應充分重視脾、腎的作用。

李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中說：“百病皆由脾胃衰而生也?！碧悄虿∫钟舭Y與中醫脾功能失調密切相關。首先，從糖尿病病位而言與中醫脾臟密切相關?，F代醫學認為，糖尿病病位在胰腺，古人稱之為“脺臟”，位于中焦，將其功能歸于脾臟。其次，糖尿病的發生，根本病理變化在于脾虛運化功能失常導致“脾不散精”，水谷精微輸布障礙，不能正常轉輸至肺、胃、腎等臟腑，從而使其滋養不足。脾胃功能失調是糖尿病的基本病機。再次，《素問·五運行論》曰：“思則傷脾”。過度思慮所致情緒郁悶，心境低落與脾虛之間相互影響相互制約的關系，抑郁癥與脾功能異常的關系密切。

《靈樞·本臟》云：“腎脆，則善病消癉?！敝赋瞿I虛是糖尿病的基本發病原因。先天腎虛，秉賦不足，五臟柔弱，為糖尿病發病的主要遺傳因素、體質因素。腎主水、藏精，為水液代謝的根本，故消渴燥熱陰虛，以腎為本。腎氣（陽）虛，失于蒸騰氣化，或失于固攝，便可出現小便頻頻，或尿中脂膏。腎氣虛，三焦元真固攝無力，體內陰精水液代謝失于動態平衡，最終形成陰虛陽亢，津涸液燥之口干多飲等糖尿病典型癥候?！鹅`樞·本神》云：“兩精相搏謂之神?！敝赋鼍巧裰净顒拥母尽ＤX為髓海，腎藏精，主骨生髓充腦，若腎精不足，髓海空虛則神明不用，五臟神志活動無所主，出現喜怒無常、悲憂無度、思慮過度、郁郁寡歡等神志異常表現，發為抑郁癥。此外，腎虛可以通過影響其它臟腑功能，間接引起抑郁癥，如腎氣素虛，母虛及子，可導致肝氣升發不及，氣機郁滯易發郁病。糖尿病抑郁癥與腎臟功能失調密切相關。

本研究與糖尿病抑郁癥發病及臨床表現與肝、脾、腎的功能失調密切相關的理論探討一致。糖尿病抑郁癥這一疾患以腎虛為病變中心，脾虛，脾失健運為發病關鍵，肝失疏泄為致病重要原因。心主神明，故神志方面異常，自然與心關系密切，研究中病位在心的例數緊跟肝、脾、腎之后。此外，脾虛，痰濕之邪內生；肝郁氣機不暢，導致氣逆、氣滯，氣滯血行失暢，瘀血內生；腎氣虛，三焦固攝無力，體內陰精水液代謝失衡，形成陰虛陽亢，津涸液燥之口干多飲，燥熱之邪內生。故糖尿病抑郁癥患者多夾雜痰濕、瘀血、燥熱之實邪。

綜上所述，糖尿病合并抑郁癥發病的主要病機為虛實夾雜，治療糖尿病合并抑郁癥，既要調肝治其標，更要健脾補腎治其本，調肝健脾補腎是治療糖尿病合并抑郁癥的有效途徑之一。

3.2 糖尿病抑郁癥六經辨證

六經辨證雖是主要反映外感病發生、發展、變化與轉歸，但由于外感與內傷常兼夾，且經絡與臟腑相連，故六經辨證體系是融經絡、臟腑、陰陽、邪正、氣化、疾病發展階段、治法、方藥、調護在內的綜合性臨床辨證論治體系［12］。六經辨證的具體運用，無不貫穿著八綱辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證的內容，同時又能彌補其局限性。六經辨證是所有辨證體系的基礎，“六經詮百病”，因而疑難雜病均可按六經辨證進行診治。六經辨證體系在中醫辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性［11］。

糖尿病抑郁癥患者除了具有糖尿病的慢性內分泌代謝疾病復雜臨床特征外，還兼有情緒低落、思維、認知功能、活動能力等情緒障礙，往往相互累及多個臟腑、組織、器官、經絡等，使機體整體功能紊亂，臨床上多為寒熱錯雜，虛實夾雜癥，是頗為復雜的疾病。以六經辨治能起到提綱挈領作用。臨床上應用六經辨證方法對糖尿病抑郁癥診斷及治療有指導意義。

仲景《傷寒論》在厥陰病提綱證指出：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之，利不止?！泵鞔_指出厥陰病在消渴中的發病地位。厥陰疏泄功能減退，則肝氣郁結，心情抑郁；厥陰的升泄太過，于發怒。厥陰病，大多表現為肝木橫逆，犯胃乘脾的的寒熱錯雜證。糖尿病合并抑郁可常見情志異常伴消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，下之利不止等寒熱錯雜癥候時，如合并肝病、或合并周圍神經病變、或有更年期綜合征者等歸屬于厥陰病。

太陰病，為脾虛寒證。太陰主運化，脾在志為思，脾失健運，氣血生化乏源，則可表現情志活動異常等證。糖尿病抑郁癥常出現情緒低落，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛等胃腸功能紊亂癥候，屬虛證時，歸屬于太陰病。

少陰病，為傷寒六經病變發展過程中較重階段。病至少陰，機體抗病能力已明顯衰退，多表現為全身性虛弱癥。少陰包括手少陰心與足少陰腎。心腎水火不交，甚至陰陽亡脫，神失舍守，則可表現為少陰熱化證：心中煩、不得眠，舌紅，脈細數；或少陰寒化證，神疲肢冷、脈微細，但欲寐，甚者可出現四肢厥冷、汗出淋漓、脈微欲絕等少陰病的典型證候。糖尿病合并抑郁?？梢娗榫w低落、神疲肢冷、脈微細，但欲寐、渴，或見心煩，不得眠者、心中煩，不得臥等心、腎功能異常癥侯時，歸屬于少陰病。

陽明病多為里實熱證，陽明病的證候特點是“胃家實”。陽明，是指手陽明大腸經與足陽明胃經，陽明病與胃和大腸功能的正常發揮密切相關。糖尿病抑郁癥可出現情緒障礙，內熱躁煩，煩躁不得眠，腹滿，大便乍難乍易等胃腸功能紊亂屬實證等癥候時，歸屬于陽明病。

太陽病，是人體感受外邪，正邪交爭于人體淺表出現的病證。太陽主外，為“六經之藩籬”，太陽病與肺與督脈、足太陽膀胱經脈等有關。糖尿病抑郁癥外感時，出現情緒障礙，伴脈浮，頭項強痛而惡寒，煩躁不得眠，虛煩不得眠，心中懊憹等癥候時，或伴隨小便異常情況、皮膚感染等，歸屬于太陽病。

少陽病是半表半里的證候。少陽為樞轉表里臟腑陰陽之氣，溝通六經表里臟腑之間的通路，少陽與人體情志的調節、陽氣的生發、氣機的疏利功能相關。糖尿病合并抑郁可常見情緒低落、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等癥時，歸屬于少陽病。

本研究結果表明，糖尿病抑郁癥病變涉及六經，以三陰經為主，提示本病屬里虛證為多，與厥陰肝經、太陰脾經、少陰心腎經關系密切，與中醫辨證要素結果一致。傳統中醫認為少陽為樞，少陽與人體情志的調節關系密切，而本研究少陽病并不多見，考慮原因與收集樣本以住院病人為多，無論門診還是住院患者絕大多數病例在調查前都接受過治療，輕證、表證較少有關；與樣本量不足和樣本代表性有關。

本研究從理論及臨床方面初步對糖尿病抑郁癥的中醫辨證要素及六經分布規律進行了探究，為本病中醫辨治提供參考依據。但因調查樣本數量、抽樣方法及調查地點的限制，結果可能存在一定偏倚。如有條件，進一步做大樣本、多中心研究，為臨床辨證治療糖尿病抑郁癥提供更完善的依據。

［1］Yang W，Lu J，Wen J，et al.Prevalence of diadetes among men and woman in China［J］.N Engl，Med，2010，362（12）：1 090-1 101.

［2］中國糖尿病防治指南編寫組.中國糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學醫學出版社，2004：6.

［3］葉任高，陸再英.內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：787-788.

［4］郝 偉.精神病學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：2.

［5］Brown LC，Majamdar SR，Newman SC，et al.History of de-pression increase risk of type 2 diabetes［J］.Diabetes Care，2005，28（12）：1 603-1 607.

［6］Engum A，Mykletun A，Midthjell K，et al.Depression and diabetes：a large population-based study of sociodemograph-ic，lifestyleand clinical factors associated with depression in type 1 and type 2diabetes［J］.Diabetes Care，2005，28（8）：1 904-1 909.

［7］胡紹文，郭瑞林，童光煥.實用糖尿病學［M］.北京：人民軍醫出版社，2003：63.

［8］WHO.中國精神疾病分類與診斷標準（第3版）［M］.濟南：山東科學技術出版社，2001：87-89.

［9］朱文鋒，何清湖.現代中醫臨床診斷學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：360.

［10］林 蘭.糖尿病的中醫研究［J］.中國醫藥學報，1998，13（4）：3-5.

［11］李賽美.淺談糖尿病及其并發癥六經辨治思路［J］.中華中醫藥雜志，2007，22（12）：857-859.

［12］柯雪帆.傷寒論選讀［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1997：4.