3 種方法治療盆底痙攣綜合征的療效比較

吳達(dá)軍，羅 超，陳維順，周 婷，羅虹雨

（株洲市中心醫(yī)院a.消化內(nèi)科；b.神經(jīng)內(nèi)科,湖南 株洲 412000）

盆底痙攣綜合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS）是一種常見(jiàn)的慢性功能型便秘，由肛門(mén)外括約肌、恥骨直腸肌在排便過(guò)程中的反常收縮導(dǎo)致直腸排空障礙性便秘的盆底疾病。 排便不規(guī)則，便次少，排便困難、不適和疼痛是其主要癥狀。 臨床上，許多患者因長(zhǎng)期疾病纏身及社會(huì)心理因素的影響而產(chǎn)生焦慮抑郁癥狀。 心理因素導(dǎo)致盆底動(dòng)力異常，并影響治療效果,因而心理干預(yù)在盆底失弛緩綜合征中的治療中不容忽視［1］。 臨床上采取了藥物治療、生物反饋、恥骨直腸肌肉毒素注射和恥骨直腸肌部分切除等治療手段，但總體治療效果欠佳。 本研究對(duì)生物反饋治療、黛立新治療及二者聯(lián)合治療的3 種治療方法的療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在株洲市中心醫(yī)院2007 年10 月至2012年1 月確診的SPFS 患者138 例，所有病例均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變并排除糖尿病等全身性病變，且綜合醫(yī)院焦慮和（或）抑郁情緒測(cè)定表評(píng)分達(dá)到輕中度焦慮和（或）抑郁，其中焦慮患者34 例，抑郁患者47 例，焦慮抑郁患者57 例。所有病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為3 組：生物反饋治療組（A 組）50 例，其中焦慮14 例、抑郁17 例、焦慮抑郁19 例， 隨訪(fǎng)過(guò)程中遺失5 例， 實(shí)際有效病例45例，其中男性18 例，女性27 例，年齡23～73 歲，平均（53.7±15.78）歲。 黛力新治療組（B 組）43 例，其中焦慮11 例、抑郁14 例、焦慮抑郁18 例，隨訪(fǎng)過(guò)程中無(wú)遺失，實(shí)際有效病例43 例，其中男性19 例，女性24 例，年齡25～69 歲，平均（52.8±16.26）歲。 生物反饋聯(lián)合黛力新治療組 （C 組）45 例， 其中焦慮9例，抑郁16 例，焦慮抑郁20 例，隨訪(fǎng)過(guò)程中遺失3例，實(shí)際有效病例42 例，其中男性19 例，女性23例，年齡26～71 歲，平均（51.6±17.14）歲。3 組患者間年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有受檢查者檢查前均取得知情同意。

1.2 臨床評(píng)估

詳細(xì)記錄所有患者治療前后的糞便性狀、排便次數(shù)和伴隨癥狀，并進(jìn)行評(píng)估。

1.2.1 糞便性狀

根據(jù)Bristol 大便性狀圖譜分型：1 型為分離的硬團(tuán)，2 型為團(tuán)塊狀，3 型為干裂的香腸狀，4 型為柔軟的香腸狀，5 型為軟的團(tuán)塊，6 型為泥漿狀，7 型為水樣便，其中4、5 型為正常，其余異常。

1.2.2 排便次數(shù)

每日1 次或2 日1 次為正常排便次數(shù)。

1.2.3 伴隨癥狀

包括排便不盡感、排便困難、肛門(mén)疼痛、肛門(mén)梗阻感等。

1.3 治療方法

1.3.1 生物反饋治療

采用丹麥Medtronic Functional Diagnostics 公司生產(chǎn)的生物反饋治療儀。 治療前向患者解釋盆底痙攣綜合征的發(fā)病機(jī)制和生物反饋治療的目的，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀(guān)察生物反饋治療儀屏幕上顯示的直腸肌電和盆底肌電的活動(dòng)情況，識(shí)別自己正常和異常的肌電信號(hào)，學(xué)會(huì)收縮和放松肛門(mén)肌肉，使自身肌電活動(dòng)處于熒屏顯示的正確肌電活動(dòng)軌跡范圍內(nèi)。要求患者排便時(shí)放松肛門(mén)肌肉， 同時(shí)收縮腹肌，反復(fù)練習(xí)，直至學(xué)會(huì)松弛肛門(mén)外括約肌，根據(jù)熒屏顯示的活動(dòng)軌跡調(diào)整和訓(xùn)練排便動(dòng)作和過(guò)程。 將訓(xùn)練分為強(qiáng)化訓(xùn)練和鞏固訓(xùn)練兩階段, 強(qiáng)化訓(xùn)練階段每次治療30 min，開(kāi)始1 次·d-1，連續(xù)5 次，以后為鞏固訓(xùn)練，1 次·（2～3）d-1， 持續(xù)3 周，10 次為一療程，治療期間要求患者停用一切輔助排便藥物，待病情明顯好轉(zhuǎn)并學(xué)會(huì)正確的排便動(dòng)作后， 結(jié)束治療，回家繼續(xù)自行練習(xí)，每日1 次，每次不少于30 min，同時(shí)可適量飲水，并養(yǎng)成定時(shí)大便的習(xí)慣。

1.3.2 黛立新治療

服用黛立新，每次1 片，每日2 次。

1.3.3 生物反饋聯(lián)合黛力新治療

行生物反饋治療開(kāi)始服用黛立新， 每次1 片，每日2 次。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3 周后評(píng)價(jià)患者排便不盡感、排便困難、肛門(mén)疼痛、肛門(mén)梗阻感等癥狀及焦慮抑郁評(píng)分。

1）直腸肛管壓力：所有患者受試前3 d 停用一切影響胃腸動(dòng)力的藥物，測(cè)壓前不做腸道準(zhǔn)備，有便意者自然排便后受檢。 采用丹麥Medtronic Functional Diagnostics 公司生產(chǎn)的8 導(dǎo)單囊肛管直腸測(cè)定儀進(jìn)行肛管直腸動(dòng)力學(xué)檢查。 觀(guān)察指標(biāo)包括：直腸肛門(mén)抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）閾值、直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大自主收縮壓、肛管自主收縮持續(xù)時(shí)間、直腸初始感覺(jué)閾值、初次排便感覺(jué)閾值、排便窘迫閾值、直腸最大容量感覺(jué)閾值。 治療前及治療3 周后各測(cè)一次。

2）排便次數(shù)及糞便性狀療效：采用4 級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，①臨床治愈：治療后大便次數(shù)及性狀恢復(fù)正常；②顯效：治療后大便次數(shù)及性狀二者之一恢復(fù)正常；③有效：治療后大便次數(shù)及性狀未恢復(fù)正常，但較前有所改善；④無(wú)效：不能擺脫瀉藥，治療后大便次數(shù)及性狀二者均無(wú)改善。

3）便秘伴隨癥狀療效：采用4 級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，①臨床治愈：癥狀消失；②顯效：癥狀明顯改善；③有效：癥狀有改善；④無(wú)效：癥狀無(wú)改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

1）3 種治療方法治療前后臨床癥狀評(píng)估：A 組及C 組患者治療后排便不盡感、排便困難、肛門(mén)疼痛、肛門(mén)梗阻感較治療前明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B 組患者治療后癥狀較前減輕，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 3 組治療前后臨床癥狀的比較 例

A 組及C 組患者大便次數(shù)、性狀較前明顯好轉(zhuǎn)。 B 組患者大便次數(shù)、性狀較前好轉(zhuǎn)。 3 組間治療后大便次數(shù)及性狀療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組及C 組治療療效明顯優(yōu)于B 組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 C 組治療療效優(yōu)于A 組，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 3 組治療后大便次數(shù)及性狀療效比較

3 組間治療后便秘伴隨癥狀療效比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 A 組及C 組治療療效明顯優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C 組治療療效優(yōu)于A 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 3 組便秘伴隨癥狀的療效比較

2）3 種治療方法治療前后焦慮抑郁評(píng)分的比較：A 組及C 組患者治療后焦慮抑郁評(píng)分較治療前有明顯改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 B 組患者治療后焦慮抑郁評(píng)分改善，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 A 組及C 組治療療效明顯優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C 組治療療效優(yōu)于A 組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 3 組治療前后焦慮抑郁評(píng)分的比較 ,分

3）3 種治療方法治療前后直腸肛管壓力的改變的比較：A 組及C 組患者治療后直腸肛門(mén)抑制反射閾值、 肛管最大自主收縮壓、 肛管自主收縮持續(xù)時(shí)間、排便窘迫閾值、直腸最大容量感覺(jué)閾值較前明顯增高；肛管靜息壓、直腸初始感覺(jué)閾值、初次排便感覺(jué)閾值較前下降，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著意義（P＜0.05）。直腸靜息壓較前下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B 組患者治療后直腸肛門(mén)抑制反射閾值、肛管自主收縮持續(xù)時(shí)間、初次排便感覺(jué)閾值、排便窘迫閾值、直腸最大容量感覺(jué)閾值較前增高；直腸靜息壓、肛管靜息壓、直腸初始感覺(jué)閾值較前下降，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 A 組及C 組治療后直腸肛門(mén)抑制反射閾值、肛管最大自主收縮壓、肛管自主收縮持續(xù)時(shí)間、排便窘迫閾值、直腸最大容量感覺(jué)閾值均明顯高于B 組患者；肛管靜息壓、直腸初始感覺(jué)閾值、初次排便感覺(jué)閾值均明顯低于B 組患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 C組患者治療后肛管最大自主收縮壓明顯高于A 組患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表5。

3 討論

生物反饋治療又稱(chēng)生物回授療法， 或稱(chēng)植物神經(jīng)學(xué)習(xí)法，是在行為療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型心理治療技術(shù)/方法。生物反饋治療是指在儀器的幫助下將人體內(nèi)部通常不能覺(jué)察的生理活動(dòng)，以及生物電活動(dòng)的信息加以放大使其以視覺(jué)、 聽(tīng)覺(jué)形式在儀器上顯示出來(lái)，個(gè)體借助反饋信息了解自身變化， 并根據(jù)變化逐漸學(xué)會(huì)在一定程度上隨意控制和糾正這些活動(dòng)的過(guò)程。 Wexner 等［2］認(rèn)為生物反饋是治療盆底痙攣綜合征的首選方法。 本研究顯示生物反饋組治療后大便次數(shù)及性狀及伴隨癥狀明顯改善，與國(guó)外研究結(jié)果相近［3-4］,直腸肛管壓力測(cè)定結(jié)果明顯改善。

功能性便秘與精神心理因素關(guān)系密切，在女性功能性便秘的患者中65%存在心理障礙［5］。 筆者前期研究表明SPFS 患者焦慮、抑郁評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示精神心理因素在SPFS 的發(fā)病中起一定的作用。 精神心理因素可能通過(guò)抑制自主神經(jīng)功能，影響胃腸激素分泌等作用引起或加重便秘；焦慮和（或）精神性壓力可能會(huì)導(dǎo)致盆底肌肉緊張度增加而影響功能性排便障礙的發(fā)生［6］。 本研究顯示黛力新治療后患者大便次數(shù)及性狀及伴隨癥狀改善,直腸肛管壓力的測(cè)定亦有一定程度的改善，表明精神心理因素在SPFS 的發(fā)病中起一定的作用。

生物反饋屬于行為治療的一種，存在一些影響因素。 其中心理狀態(tài)能明顯影響患者的治療動(dòng)機(jī)和信心，因而心理狀態(tài)的改變對(duì)生物反饋的療效有很大的負(fù)面影響。 Mason 等［7］發(fā)現(xiàn)心理指標(biāo)和生活質(zhì)量能影響生物反饋療效。 本研究顯示生物反饋聯(lián)合黛立新組較生物反饋組及黛力新組比較，患者大便次數(shù)及性狀、伴隨癥狀如排便不盡感、排便困難、肛門(mén)疼痛、肛門(mén)梗阻感、直腸肛管壓力的測(cè)定均有改善，且患者焦慮抑郁評(píng)分較治療前明顯改善。 患者自覺(jué)生活質(zhì)量改善，壓力減輕，生活健康輕松。因此,筆者認(rèn)為生物反饋治療盆底肌痙攣綜合征是一種療效好、安全、無(wú)創(chuàng)的方法，聯(lián)合黛力新治療效果更佳。

表5 治療前后患者直腸肛管壓力測(cè)定的比較

［1］鄭偉琴，張大景.盆底失弛緩綜合征的診治進(jìn)展［J］.結(jié)直腸肛門(mén)外科,2009，15（2）：132-136.

［2］Wexner S D，Cheape J D，Jorge J M，et al.Prospective assessment of biofeedback for the treatment of paradoxical puborectalis contraction ［J］.Dis Colon Rectum,1992,35（2）：145-150.

［3］Chiarioni G,Salandini L,Whitehead W E.Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction,not patients with isolated slow transit constipation［J］.Gastroenterology,2005,129（1）：86-97.

［4］Chiarioni G,Whitehead W E,Pezza V,et al.Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia［J］.Gastroenterology，2006，130（3）：657-664.

［5］Mason H J,Serrano Ikkos E, Kamm M A.Psychological morbidity in women with idiopdthic constipation［J］.Am J Gastroenterol，2000，95（10）：2852-2857.

［6］Heymen S,Jones K R,Searlett Y,et al.Biofeedback treatment of constipation：a critical review［J］.Dis Colon Rectum，2003,46（9）：1208-1217.

［7］Mason H J，Serrano Ikkos E，Kamm M A.Psychological state and quality of life in patients having behavioral treatment（biofeedback） for intractable constipation［J］.AM J Gastroenterol，2002，97（12）：3154-3159.