陸瘦燕治療慢性關節痛學術思想探析

姚怡,陸焱垚,裴建,劉慧榮,崔云華,王曉梅,陳宇杰,宋毅,蘇肇家

?

陸瘦燕治療慢性關節痛學術思想探析

姚怡1,陸焱垚1,裴建1,劉慧榮2,崔云華2,王曉梅2,陳宇杰1,宋毅1,蘇肇家1

(1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海 200032;2.上海市針灸經絡研究所,上海 200030)

陸瘦燕為滬上著名針灸學家,少時學醫,秉承父業,在中醫各科疾病中積累了豐富的臨證經驗,對慢性關節痛的診治有獨到見解,其特點是緊遵《內經》宗旨,注重切診,手法多樣,循經選穴結合整體辨證用穴,結合后世醫家的觀點,總結出自己的一套理論和經驗,并靈活運用于臨床實踐中,對臨床具有很大的指導意義。

名醫經驗;針灸學家;陸瘦燕;關節痛;針刺補瀉

陸瘦燕(1909—1969),上海昆山人,是現代滬上針灸大家,在臨床、教育方面均做出了杰出的貢獻。他的生父是在民國時期被譽為滬上“神針”的針灸大師李培卿,陸老少時隨父學醫,敏而好學,遍覽典籍,后秉承父業,懸壺滬上,曾被香港大公報譽為“針灸大王”。

慢性疼痛是針灸治療的一大重要范疇,近10年來備受關注,通常是指發病緩慢或急性疼痛因種種原因疼痛持續1個月以上,或超過正常治愈時間,或疼痛緩解后數月至數年又復發者[1],而慢性關節痛更是其中的主要病種,可歸于中醫學“痹證”范疇。陸老還專門著有《痹病的針灸治療》一文,深刻論述了痹證的中醫診斷和針灸治療,并在治療此類疾病中積累了豐富的臨證經驗,觀其醫案,有不少慢性關節痛類疾病的診治。現就陸老治療慢性關節痛類疾病的學術思想和經驗進行總結分析,以期對臨床有所啟發。

1 詳論病因病機,緊扣《內經》宗旨

縱觀陸老現存醫案,陸老所治慢性關節疼痛類疾病大致相當于現代風濕性關節炎、肩周炎及各類頸、腰、膝骨關節病等,均可歸于中醫學“痹證”的范疇。

陸老認為凡是氣機閉塞不通的疾病均可稱為“痹證”,并對經脈痹阻,氣血不通,從而在局部關節、筋肉、皮膚等處出現疼痛酸麻、運動障礙等癥狀的疾病做了詳盡的闡述。陸老在整理總結了《內經》、《金匱要略》、《中藏經》、《諸病源候論》、《濟生方》、《醫學準繩六要》、《醫學正傳》等多部醫學著作關于痹證的論述后,認為痹證發生的原因有六,一為起居失調,勞傷氣血而至經脈空虛,外邪乘機入侵;二為涉水冒寒、汗出當風、坐臥卑濕之地,感風寒濕邪;三為酒漿無度、失饑傷飽,痰濕內生而流注經絡;四為嗜欲不節,精血耗傷,血不養筋;五為七情郁結,氣滯血瘀,經絡痹阻;六為跌仆挫閃,瘀血滯凝,由外傷而轉成。上述六因均致經絡壅塞、血氣不合,于是經氣不達,而致痹病[2]。

關于痹證的分型,陸老主要以《內經》中的論述為主,結合后世醫家的補充,根據不同分類方法歸納出痹證的分類,有按病因分為“行痹”、“痛痹”、“著痹”、“熱痹”,按疼痛時游走情況分為“周痹”、“眾痹”,以受邪組織分為“皮痹”、“肉痹”、“脈痹”、“筋痹”、“骨痹”,以特征分類有“歷節風”、“白虎風”、“鶴膝風”、“環跳風”、“腿股風”、“鞋帶風”、“草鞋風”、“漏肩風”、“曲池風”、“陽池風”、“雞爪風”、“頰車風”、“竹節風”、“胡桃風”、“腰痹”[2]。而其中“行痹”、“痛痹”、“著痹”、“筋痹”、“骨痹”、“鶴膝風”、“環跳風”、“腿股風”、“鞋帶風”、“草鞋風”、“漏肩風”、“曲池風”、“陽池風”、“雞爪風”、“頰車風”、“竹節風”、“腰痹”多屬于慢性關節痛。

關于痹證的預后,陸老臨床所見與《內經》所論相符,即“新病邪淺易治,久病邪深難治”[2]。在關節炎的診治中,陸老亦認為“關節炎有急慢性之分。急性有熱度,慢性無熱度,急性其發也暴,其癒也速,慢性其發也遲,其癒也緩。”[2]

2 臨證注重切診

陸老在治療慢性關節痛的臨診辨證中,十分注重切診。陸老認為切診包括切脈,接觸皮部和經脈、腧穴[3],而一般痹證的治療,必須在針刺之前先運用切診,以指導針刺的選穴和補瀉手法。主要分為兩種方法,其一是切按經脈、腧穴部位,即“審視經脈的虛實和絡脈的血結現象,脈虛而空陷者需用補法,寒凝而氣不通者需用溫灸或溫運的方法,其筋和脈契急者,必須用針引導其氣使之縱緩,絡脈郁血者必刺絡出血”?！鹅`樞·經筋》:“治在燔針劫刺,以知為數,以痛為輸?！标懤险J為這一條文闡述了治療筋肉的痹痛病,可取用壓痛點做為施治腧穴的原理[2]。對于背部膀胱經和督脈的切診,陸老的手法是用右手拇指緊貼于患者棘突左側或右側,施以適當的壓力,一般先從十二胸椎向十一胸椎方向推,再由尾椎向腰椎方向推壓,正常人脊椎排列整齊,無壓痛[2]。其二是切脈,陸老根據臨床情況歸納了痹證的脈象,浮緩為風邪偏勝,浮數為風熱,浮緊為風寒,浮濡為風濕,浮緊兼數為寒邪化熱,洪大而數為濕熱,細而兼數為陰虛火旺,細而兼濡為氣血兩虧,弦而滑為挾痰之證。例如陸老早年治療一環跳痛患者,該患者為年輕女性,環跳痛風二月,臥而不能轉側,眾醫認為骨疽,束手無策,陸老切其脈,脈濡緩,切其痛處,深按反不覺痛,便排除骨疽(若骨疽深按必痛),辨為風濕阻襲,氣機窒滯。予刺居髎、環跳、風市、中瀆、陽關、陽陵泉、陽交、外丘,以舒足少陽之氣,瀉風濕而利樞機,使陽和重振,以散寒凝,共治療十余診而癒[3]。

3 循經局部取穴結合整體辨證選穴

陸老治療慢性關節痛,其選穴主要遵循《素問·痹論》中“循脈之分,各有所發,各隨其過,則病疹也”的觀點,“視病變所在,沿著經脈所過,循經選穴”,并根據患者具體情況,選用一些局部穴位。如治療一鶴膝風患者,予“針風市、陽關以舒膽經,膝關、曲泉以舒肝經,血海、陰陵泉以舒脾經,委中、委陽以舒膀胱經”,治療多年的風濕四肢痛,予針肩髃、臂臑、曲池、肘髎、手三里,以舒陽明之氣,環跳、居髎、風市以和足少陽之脈。謂之“舒手陽明者,以和大腸而除風濕,和足少陽者,所以轉樞機而利關節?！辈⒃凇侗圆〉尼樉闹委煛芬晃闹性斒隽似涓鶕煌课徊∽兊某Ｓ醚?詳見表1)。其中肩俞、肩內俞是陸老治療肩部關節痛的常用的兩個經驗穴,側四縫是陸老治療手指關節痛的經驗穴。

在循經選穴、局部選穴的同時,陸老還十分注重在整體辨證的指導下選穴,陸老常說“若針灸治療不從整體出發辨證施治,而只從局部出發,膠柱鼓瑟,則針灸的作用,將無異于理療?！痹谥委熞恍╋L濕性關節炎時,陸老常結合患者具體的病因和臟腑氣血虛實情況而加用其他穴位來調和氣血,祛邪扶正。如治療一著痹伴有遺精便溏患者,便加用補太溪、腎俞、脾俞、足三里以益脾腎[2]。陸老還總結了針對不同病因的主治穴位(見表2)。

表1 不同部位病變的常用穴

注:1)肩俞位于肩髃穴與云門穴之間;2)肩內俞位于肩俞下1寸;3)側四縫位于兩手第二指關節的兩側橫紋端,每手八穴,左右共16穴

表2 不同功效的選穴

4 針刺手法多樣,補瀉以捻轉為主

陸老詳細歸納總結了《內經》治痹的各種刺法以及元明時期的一些復式手法,靈活用于慢性關節痛的治療,常能取得良好的療效。

《內經》中可用于慢性關節痛的刺法主要有以下7種[2]。①關刺(五刺之一),“直刺左右盡筋上,以取筋痹”,直刺進針深達關節附近的盡筋(肌腱附著于骨面處),上下提插,左右捻轉,用來治療經筋痹證,多用于肌腱附著點有壓痛處。②恢刺(十二刺之一),“直刺傍之舉之,前后恢筋急,以治筋痹。”即從肌腱的旁側刺入,直向肌腱,一前一后,多向透刺,必須反復進退,提插,以緩解肌腱攣縮的癥狀。③輸刺(五刺之一),“直入直出,深內之至骨,以取骨痹。”是垂直深刺,針達骨骼和關節,以治療骨痹的方法,應與短刺法結合運用。④短刺(十二刺之一),“刺骨痹,稍搖而深之,致針骨所,以上下磨骨也?！痹谶M針深刺時,邊搖邊進,深達骨骼或關節部。然后上下提插,以加強針感,是治療骨痹時常用的手法。⑤齊刺(十二刺之一),“直入一,傍入二,以治寒氣小深者”。這是一種三針齊刺的方法,多用于痹證的壓痛點或有深部壓痛處。⑥傍針刺(十二刺之一),“直刺傍刺各一,以治留痹久居者也?！边@是二針同刺的方法,一針垂直深刺,再在近旁斜向刺入一針,針尖刺達前者針旁,以擴大針刺的感應,加強針刺效果,也多用于壓痛明顯處。⑦揚刺(十二刺之一),“正內一,傍內四,而浮之,以治寒氣之博大者也?！边@是五針齊刺的方法,在壓痛或病痛部中央直刺一針,在其壓痛或病痛部周界的上下左右各刺入一針,針尖斜向中央,多用于壓痛范圍較大而較為表淺的痹證。陸老在治療肩痹時,常在壓痛處用齊刺或揚刺,在治療一例肩外傷遺留痛時用以短刺[2]。

元明時期可用于治療慢性關節炎的復式手法有以下8種。①燒山火,可用于治療寒痹的陰冷頑麻。陸老認為具體施術手法為先進針至天部(腧穴深度的上1/3),慢提緊按九次,按針時左轉,次進針至人部(腧穴深度的中1/3)提插、捻轉如前數,再進針至地部(腧穴深度的下1/3),施術同前,然后從地部一次退至天部,這樣為一度,反復三度,倘熱至,出針揉閉孔穴。如無熱感,可反復再施,直到熱至。②透天涼,可用于治療熱痹,陸老認為具體施術手法為進針直至地部,在該部緊提慢按六次,提針時右轉,次退針至人部,同前提插、捻轉六次,再退至天部,同前施術,這樣為一度,操作三度,若涼生,則可出針,出針前搖大針孔,不閉其孔。如無涼感,則可反復再施,直到涼至。但陸老實際操作時常不配合捻轉也能獲效,惟不得氣時加用捻轉,他認為燒山火和透天涼操作成敗的關鍵是提插幅度均勻,分清緊慢,刺激須適度,患者注意力集中,要在得氣的基礎上操作[2]。③龍虎交戰法,用于痹證的住痛止痛。其操作是先大指向前左轉行九陽之數,后大指向后右轉行六陰之數,一補一瀉,反復捻轉,對氣血運行產生一推一拉的雙向影響,可以疏通經絡中壅滯的氣血,從而起住痛移疼的作用。陸老曾用此法主治一例關節腫痛的痛痹,療效顯著[2]。④龍(青龍擺尾)虎(白虎搖頭)龜(蒼龜探穴)鳳(赤鳳迎源)四法,古人統稱為通關過節法,專為痹證所設。青龍擺尾法的操作是進針得氣后,不進不退,搬倒針身,以針頭朝向病所,執之不轉,一左一右,慢慢撥動,如扶船舵之狀,搖擺九數,或三九二十一數。古代文獻稱之“行氣”,屬補。白虎搖頭法的操作是當針進入到一定的深度后隨著患者的呼吸,插針時左轉,呼而搖之,導氣下行,提針時右轉,吸而搖之,催氣上行,經氣上下一推一挽的結果,氣行則血行,鼓動血氣暢流,所以古人認為可以起行血的作用,且有屬瀉之說。蒼龜探穴法的操作是以兩指扳倒針身,依先上后下,自左而右的次序斜刺進針,向每一方向針刺,都必須由淺入深,分三部徐徐而進,待得氣后,一次退至皮下,然后改換方向,依前法再刺。古人認為此法可行經脈之氣,屬補。赤鳳迎源的操作是先進針深入地部,再退至天部,待針下得氣,即插入人部,邊提插,邊捻轉,一捻一放,兩指展開,如飛鳥沖風擺翼之狀。古人認為此法可行絡脈之氣,屬瀉。⑤通關交經法,適用于氣血壅滯之病,多在距離病所遠隔處使用。其操作是青龍擺尾法和白虎搖頭法的綜合交替使用,可使氣血通行過關節,在施用時,當氣血流布,到達一定部位時,還需結合疾病的虛實,施以補瀉手法以加強效果。⑥關節交經法,可用于肢體因氣血壅滯或不足而引起的痹證,其操作是反復的運用納氣法,使氣血流行到達關節處而不復反流。⑦運氣法,有祛壅決滯、住痛移疼的功效,其操作是在施術時,先緊按慢提行六陰數,待邪去正來,覺針下氣滿,患者有感應擴散的感覺時,將針微微退出,再臥倒針身,朝病所方向斜刺少許,使感應向病所放散,再令患者吸氣五口,使氣向較遠處運行,然后引針退出。陸老曾在腰陽關一穴上運用此法主治一四肢關節酸痛的慢性關節炎患者,療效顯著[3]。⑧納氣法,其操作是先根據病情的虛實,或用陽數緊按慢提先補,或用陰數慢按緊提先瀉,待已補而實,已瀉而虛,真氣大至之時,即用運氣法,倒臥針身,指向病所,待感應向病所放散,令患者吸氣,催送經氣上行,然后扶起針身,向內直插,靜留片刻,使上行之氣不復倒回,如此反復實施,不斷催氣前行。

陸老在慢性關節炎的治療中,施以補瀉時手法以捻轉為主,因陸老認為此病在營衛運行不暢,當以疏調營衛的手法為主,即《針灸問對》中的捻轉補瀉和針芒迎隨補瀉,尤以捻轉補瀉更為合適[2]。捻轉補瀉的方法是以其針身順經而轉為補,可加速營衛之氣流行,針身逆經而轉為瀉,可牽制營衛之氣流行,能調和營衛運行的有余和不足,故能祛除血氣壅滯、經脈不通之病[2]。并且因經隧痹阻不暢,故多用溫針以彌補針力之不足。

綜上所述,陸老對于慢性關節痛的病因病機、針灸治療方面做了詳盡的歸納總結和論述,并結合后世醫家的觀點,總結出了自己的一套理論和經驗。在慢性關節炎的診療上以切診、針刺手法靈活多樣、結合辨證選穴為特色,積累了豐富的臨床經驗,十分值得后人借鑒和學習。同時,陸老對于一種疾病的診療,上溯《內》、《難》之源,下蹤各家經驗,精研理論,深究機理,用于指導臨床而獲得上佳療效,充分繼承和發揚了中醫學的精髓,有力地向后世證明了中醫學理論的有效性,這種學習中醫的精神和應用中醫的方法更值得我們傳承和發揚。

[1] 譚冠先.疼痛診療學[M].北京:人民衛生出版社,2005:8.

[2] 吳紹德,王佐良,徐玉聲,等.陸瘦燕針灸論著醫案選[M].北京:人民衛生出版社,2006:177-178,176-190,184,71-72,185-190,139 -147,238,176-190,242-244,106-114,236,189,78-79.

[3] 陸瘦燕.陸瘦燕金針實驗錄[M].北京:人民軍醫出版社,2008:74, 72.

2013-03-20

R249

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.12.983

海派中醫流派傳承基地——陸氏針灸(ZYSNXD-CC-HPGC-JD- 004);上海中醫藥大學附屬龍華醫院院級課題

姚怡(1980 - ),女,主治醫師,碩士

裴建(1965 - ),男,主任醫師,博士

1005-0957(2013)12-0983-03