蒼龜探穴法治療中風后假性球麻痹臨床觀察

劉悅,靳丹丹

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蒼龜探穴法治療中風后假性球麻痹臨床觀察

劉悅1,靳丹丹2

(1.廣東省第二中醫院,廣州 510095;2.廣州中醫藥大學,廣州 510405)

觀察蒼龜探穴法治療中風后假性球麻痹的臨床療效。將60例中風后假性球麻痹患者按照隨機數字表法分為治療組和對照組,每組30例,兩組均予常規基礎治療(包括內科、針灸、理療)和康復訓練,治療組在此基礎上采用蒼龜探穴法,對照組則采用提插捻轉法。兩組均采用洼田飲水試驗和改良的Frenchay構音障礙評價法進行治療前后的療效評價。兩組在改善患者吞咽功能及構音功能方面療效顯著(＜0.05);與對照組相比,治療組在改善患者吞咽及構音功能方面優于對照組(＜0.05)。蒼龜探穴法在改善中風后假性球麻痹的吞咽及構音功能方面臨床療效顯著。

中風;假性延髓麻痹;針刺;蒼龜探穴法

假性球麻痹是中風后常見的并發癥之一,流行病學資料表明,約96%假性球麻痹是由于腦血管病造成的[1]。輕者吞咽困難、言語障礙,重者完全喪失飲食、言語功能,僅靠鼻飼、腸營養維持生命,并常因營養不良、繼發性肺炎而致死亡。筆者應用蒼龜探穴法治療中風后假性球麻痹,現報道于下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來自2011年至2012年在廣東省第二中醫院針灸康復病區的住院患者,均為首次發病。所有患者按入院先后次序編號,按照隨機數字表法分為治療組和對照組,每組30例。治療組中男18例,女12例;平均年齡(60±11)歲;平均病程(30.9±13.1)d;腦出血7例,腦梗死23例。對照組中男19例,女11例;平均年齡(61±11)歲;平均病程(35.3±10.5)d;腦出血6例,腦梗死24例。兩組患者年齡、性別、病程、病性比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

中風診斷標準參照1995年全國第四屆腦血管疾病學術會議關于“各類腦血管疾病診斷標準要點”制定的標準。假性球麻痹診斷標準根據《神經系統疾病癥候學》[2]中假性延髓麻痹的診斷標準制定。

1.3 納入標準

①符合腦血管疾病及假性球麻痹診斷標準;②首次發病,且為發病后2星期以上;③年齡在40～75歲之間;④意識清楚,能夠配合治療。

1.4 排除標準

①合并有心衰、呼衰、腎衰等或其他嚴重疾病者;②接受了相關藥物治療而可能影響療效觀察者;③因嚴重意識障礙、嚴重癡呆、失語、耳聾、失認等影響表達者;④不配合治療,依從性差者。

1.5 中止與剔除標準

①過敏體質或不能耐受針刺者;②合并造血系統疾病、出血性疾病及治療部位感染者;③針刺過程中再次出現中風;④因其他各種原因療程未結束退出試驗或死亡的病例。

2 治療方法

2.1 基礎治療

控制血壓、血糖,調脂,營養腦神經等。根據第5版《針灸學》中關于中風病癱瘓肢體的針刺方法,選擇內關、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中。康復功能訓練包括偏癱肢體綜合訓練、構音訓練以及吞咽訓練(見下述)。

2.2 治療組

取廉泉、翳風、風池、啞門穴。患者取坐位,使頭略向后仰,將頸前部分暴露,定位廉泉穴,選擇0.30 mm×40 mm針灸針,進針1寸,再退至皮下,依次斜向上下左右,分別按三進一退進行針刺,最后留針呈直刺狀態。然后醫者站至患者背后,再以同樣的針刺針法針余穴,其中風池、翳風針向喉結,徐入1寸后,再退至皮下,依次斜向上下左右進行針刺后留針;啞門針刺時頭微前傾,項部放松,向下頜方向緩慢刺入0.5寸后,再退至皮下,依次斜向下左右針刺后留針;留針30 min,留針過程中以蒼龜探穴法每隔10 min行針1次,以增強針刺感應。每日1次,每星期6次,共治療2星期。

2.3 對照組

取穴及刺法同治療組。廉泉穴行提插捻轉手法;風池、翳風穴按虛補實瀉施以小幅度捻轉法,以咽喉部麻脹為佳;啞門穴按虛補實瀉施以捻轉法,得氣后留針30 min,留針過程中按虛補實瀉施以提插捻轉法,每隔10 min行針1次,以增強針感。療程同治療組。

2.4 吞咽及構音訓練

以上兩組均進行吞咽及構音功能的訓練。

2.4.1 吞咽功能訓練

根據患者具體情況提供相應的功能訓練,包括基礎訓練、攝食訓練。

2.4.2 構音功能訓練

由專業治療師根據患者的具體情況對其進行包括口唇及舌的運動訓練、軟腭抬高訓練、漸進性的語言訓練在內的改善語言功能的訓練方法。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 洼田氏飲水試驗

囑患者喝下30 mL溫開水,依據患者表現將其吞咽功能分為5級。

1級:5 s內30 mL溫水順利咽下。

2級:5～10 s內分2次以上不嗆地咽下。

3級:5～10 s內能1次咽下但有嗆咳。

4級:10 s內分2次以上咽下,有嗆咳。

5級:屢屢嗆咳,10 s內全量咽下困難。

3.1.2 改良的Frenchay構音障礙評價法

正常(1級)為129～144分,輕度異常(2級)為97～128分,中度異常(3級)為65～96分,明顯異常(4級)為33～64分,嚴重異常(5級)為16～32分。

3.2 療效標準[3]

治愈:洼田飲水試驗達1、2級,能正常進食; Frenchay構音障礙評價法總分1級或進步至少2級。

顯效:飲水試驗達3級,能基本進食,不需鼻飼,有嗆咳;Frenchay構音障礙評價法總分進步1級。

有效:飲水試驗達4級,能部分進食,需靜脈補充營養;Frenchay構音障礙評價法總分評級不改變,但分數增加。

無效:飲水試驗5級,完全不能經口進食; Frenchay構音障礙評價法總分不增加。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后洼田氏飲水試驗比較

經分析,兩組治療前經洼田氏飲水試驗比較＞0.05,具有可比性。兩組治療前后比較＜0.05,提示兩組治療方法均有效;兩組治療后比較＜0.05,提示蒼龜探穴法在改善患者假性球麻痹吞咽障礙方面明顯優于傳統針刺法。詳見表1。

表1 兩組治療前后洼田氏飲水試驗比較 (n)

3.3.2 兩組治療前后改良的Frenchay構音障礙評分比較

應用檢驗,兩組治療前后改良的Frenchay構音障礙評分比較＜0.05,提示兩組治療方法均有效;兩組治療后比較＜0.01,提示蒼龜探穴法在改善患者假性球麻痹構音功能方面明顯優于傳統針刺法。詳見表2。

表2 兩組治療前后改良的Frenchay構音障礙評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.01

3.3.3 兩組臨床療效比較

兩組療效經秩和檢驗＜0.05,表明治療組療效優于對照組。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (n)

3.4 安全性指標

在治療期間,治療組出現皮下瘀血3例,其中風池穴2例、廉泉穴1例,經處理后約3 d左右瘀血消散吸收,沒有不良后果,其他患者未出現不良反應和安全問題。說明蒼龜探穴針刺法與常規提插捻轉針刺法的安全性都較好。

4 討論

目前西醫對于假性球麻痹沒有特效療法,僅單純依靠鼻飼等對癥處理進行營養支持以及康復訓練改善構音功能,但鼻飼方法影響患者生活質量,且無助于吞咽功能的恢復,康復訓練方法因為康復師水平高低不同、患者文化水平不一以及基層醫院缺乏康復師等客觀因素而難以實施和保證,因此急需尋求更簡便且有效的治療方案。中醫藥對本病的療效確切,針刺療法更是以其安全、簡便、價廉的特點成為臨床上常用的治療該病的方法之一,包括單純針刺治療、針刺與藥物或者物理刺激或者康復等結合治療,均取得了顯著的療效[4-8]。筆者采用蒼龜探穴針法治療中風后假性球麻痹,以期尋找一種有效且易行的治療方法。

《金針賦》:“蒼龜探穴,如入土之象,一退三進,鉆剔四方。”屬于“通經接氣”的大段之法,可催運經氣,針刺向上下左右,由深到淺,再由淺到深,形成多方向多層次的透刺,既增加刺激量,又擴展作用面,可使針感由淺入深并向四周擴散,并保持一定的強度和時間,對疏通經絡、推行及激發經氣、促使氣至病所有很好的效果[9]。而且蒼龜探穴針法結合了“三進一退”的徐疾補法操作,能引氣深入,以補深居經氣之不足,抗御病邪,促邪外出,適用于經絡氣血壅滯之頑疾。對于中風后假性球麻痹,蒼龜探穴法可使針感由頸部放射至咽喉部,對于改善大腦供血情況,對于幫助患者恢復吞咽及構音功能有良效。

本研究中,選用的穴位也有一定的根據。風池為搜風要穴,乃足少陽膽經與陽維脈的交會穴,而足少陽膽經又與循喉嚨之后的足厥陰肝經相為表里,且據《類經圖翼》:“治中風不語,湯水不能入口”,故針刺風池可以調肝熄風,豁痰利咽。啞門為督脈穴位,系督脈與陽維脈之會穴,主治舌緩不語、音啞等癥。廉泉為任脈經穴,系任脈、陰維脈之交會穴,鄰近舌咽部,具有通利咽喉、舒舌導滯之功,是治療舌、咽喉疾病的常用穴。翳風屬手少陽三焦經,是手足少陽經之交會穴,《銅人腧穴針灸圖經》:“口噤舌根急縮,下食難,取廉泉、翳風治喑不能言。”通過對以上四穴處構音器官及發音器官的直接刺激,能夠直接通過感覺纖維幫助這些腧穴所在部位神經的運動纖維功能的恢復,故可達到恢復吞咽、促進構音的目的。

本研究結果顯示,在總有效率方面,蒼龜探穴法治療的療效優于常規針刺;在吞咽功能及構音功能的改善方面,蒼龜探穴法針刺改善優于常規針刺。

而在安全性方面,風池穴深部中間有延髓和椎動脈通過,有學者在CT定位下對風池穴針刺安全角度進行了研究驗證,結果發現向鼻尖深刺易傷及椎動脈,向雙眼眥深刺則易傷及椎動脈和延髓[10],而本研究中風池以針尖朝喉結的方向刺入1.5寸,安全性有保證;啞門穴的深部為弓間韌帶和脊髓,有學者在MRI輔助下對于啞門穴的針刺方向進行了研究,發現針向樞椎棘突方向傷及延髓的可能性最小,安全性最高[11],且蒼龜探穴法針刺時,只選擇向左右下針刺,不向上刺激以免刺入枕骨大孔而傷到延髓,故一般無危險發生;翳風穴下布有耳大神經、頸外靜脈、腮腺、面神經干等,有研究測量發現[12],翳風進針后針尖略向下,大致與垂直于皮膚的水平線成10°夾角較為安全和有效,與本研究中針向喉結的方向一致,不會發生危險。廉泉深層為舌根,向舌根方向刺入1寸,一般無危險出現,結合本研究中60例患者的試驗結果,未見嚴重心律失常、暈厥等不良反應。通過本試驗證明蒼龜探穴針法較常規提插捻轉針法對于中風后假性球麻痹患者的吞咽及構音功能恢復有更好的臨床效果,且安全性方面也有保證。

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Clinical Observations on Green-tortoise-exploring-point Method for the Treatment of Post-stroke Pseudobulbar Paralysis

1,-2.

1.,510095,; 2.,510405,

To investigate the clinical efficacy of green-tortoise-exploring-point method in treating post-stroke pseudobulbar paralysis.Sixty patients with post-stroke pseudobulbar paralysis were randomly allocated to treatment and control groups, 30 cases each. In addition to routine basic treatment (internal medicine, acupuncture and moxibustion, and physiotherapy) and rehabilitation training, the treatment group received green-tortoise-exploring-point method and the control group, lifting-thrusting-twirling method. The therapeutic effects were evaluated using Kubota’s water drinking test and the modified Frenchay Dysarthria Assessment after treatment.The improving effect on swallowing and articulation functions was marked in both groups of patients (＜0.05). Swallowing and articulation functions were improved more in the treatment group than in the control group (＜0.05).Green-tortoise-exploring-point method is clinically very effective in improving swallowing and articulation functions in patients with post-stroke pseudobulbar paralysis.

Stroke; Pseudobulbar paralysis; Acupuncture; Green-tortoise-exploring-point method

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.12.998

1005-0957(2013)12-0998-03

劉悅(1968 - ),男,教授,碩士生導師

靳丹丹(1984 - ),女,2010級碩士生

2013-05-20