老年人吸入性肺炎的臨床診斷及病原學分析

馬麗穎，唐海峰

（1.吉林市第二人民醫院，吉林 吉林132002；2.白山市靖宇縣人民醫院）

吸入性肺炎是危及老年人生命的常見疾病，多數老年患者同時患有腦血管疾病、鼻咽癌等疾病，機體免疫能力低下，病死率高達40%－60%［1］。所以對老年人吸入性肺炎的正確診斷、及時治療控制病情對挽留患者的生命起到關鍵性的作用。吸入性肺炎是指隨呼吸運動吸入了口咽分泌物、食物、胃內容物或其它液體、固體物質所攜帶的病菌，引起以肺部感染癥狀為主的細菌性炎癥。所以病原檢測不僅對疾病具有診斷價值，而且對疾病的治療具有指導意義，病原學統計分析對疾病的預防及發病早期的經驗用藥發揮十分重要的作用。本文對我院老年吸入性肺炎患者的臨床資料進行如下回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2005年1月到2012年8月收治的病例資料完整的老年吸入性肺炎病例共84例，年齡≥60歲，平均年齡76.49±7.32歲，住院時間7－274天，平均住院時間46.65±73.11天。

1.2方法

1.2.1 吸入性肺炎診斷標準 老年肺炎患者有誘發吸入性肺炎的危險因素；有飲水、進食嗆咳史；餐后有返食史；咳出痰內混有食物殘渣，有反復發熱、咳嗽咳痰臨床癥狀及肺部實變、肺部濕啰音、干啰音的體征；肺部影像學檢查提示肺炎炎性改變；纖維支氣管鏡檢查發現氣管或支氣管內有食物或其他異物；一些患者需要進行吞咽激發試驗、枸鹽酸超聲霧化吸入試驗、吞水試驗來協助診斷。

1.2.2 分組 依據老年人吸入性肺炎的發生地點分為社區獲得性（42例）和醫院獲得性吸入性肺炎（42例）。

社區獲得性肺炎：根據2007年美國胸科學會（ATS）及美國感染性疾病學會（IDSA）制定的診斷標準。有吸入性肺炎危險因素和表現的同時符合社區獲得性肺炎標準者歸為社區獲得性肺炎組。醫院獲得性吸入性肺炎：入院時患者不存在也不處于上述危險因素的潛伏期，而于入院48小時后在醫院內發生的吸入性肺炎。

1.3統計分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，組間比較應用獨立樣本t檢驗，構成比比較應用χ2檢驗，當P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點

2.1.1 基礎疾病 原發性高血壓患者79例；腦血管疾病77例，慢性阻塞性肺疾病42例，胃食管反流綜合征12例，重癥肌無力2例。有兩種或兩種以上基礎疾病81例。

2.1.2 易感因素 長期臥床53例，鼻飼36例，意識障礙21例，氣管切開或氣管插管19例。

2.1.3 臨床癥狀 發熱43例；咳痰83例；呼吸困難64例；肺部聽診：濕羅音84例；干啰音37例。

2.1.4 胸部X線 云絮樣、斑片樣改變57例；肺紋理增多伴紊亂44例。左上肺病變0例，左下肺病變11例，右上肺病變1例，右中肺病變1例，右下肺病變20例，雙側病變51例。

2.1.5 肺CT檢查 32例行肺部CT檢查，左下葉背段浸潤陰影3例和后基底段浸潤陰影3例，右上葉后段浸潤陰影1例、右下葉背段浸潤陰影4例和后基底段浸潤陰影8例，雙側病變13例。

2.1.6 纖維支氣管鏡檢查 76例行氣管－支氣管鏡檢查，47例患者行2次以上氣管－支氣管鏡檢查。其中52例在氣管、支氣管內檢出食物殘渣或鼻飼物。

2.2 病原學

所有患者通過反復進行痰培養、血液培養、氣管支氣管吸取物及肺泡灌洗物培養。共計發現病原菌225株，包括有革蘭陰性桿菌（G－桿菌）151株（67.11%），真菌40株（17.78%），革蘭陽性球菌28（12.44%），兩組病人檢出革蘭氏陽性球菌、革蘭陰性桿菌及真菌數差異顯著（P＜0.01）。社區獲得性吸入性肺炎組培養出革蘭陽性球菌及真菌比率明顯高于醫院獲得性吸入性肺炎，而醫院獲得性肺炎組革蘭陰性桿菌比率明顯高于社區獲得性肺炎組（見表1）。

表1 病原菌統計分析表

3 討論

吸入性肺炎的病因 近年來中國人口老齡化問題受到人們廣泛的關注，老年人的常見病和多發病如高血壓、腦出血、腦血栓、帕金森病等導致老人患者機體防御能力下降［2］，器官功能功能退化，如喉部感覺減退、喉肌運動減弱，腦血管疾病患者多數存在不同程度的吞咽障礙，Smithard等［3］發現急性腦血管疾病患者有51%存在吞咽困難，Pinto等［4］通過對老年基底節區腔隙性梗死的患者吞咽反射研究發現，老年患者的吞咽功能明顯減退。加之一些患者長期臥床或意識不清［5，6］，使吸入性肺炎的發生幾率增高。同時由于患者基礎疾病如高血壓、慢性阻塞性肺炎等病程長，需要反復入院進行系統治療，極易發生醫院內吸入性肺炎。我們研究表明老年人吸入性肺炎的初期臨床癥狀隱匿，常需要反復進行影像學檢查。如一些患者沒有發熱表現，并且沒有明顯的影像學改變，但延遲2－3天后的影像學改變明顯，并且右側改變明顯多于左側，雙側發病率很高。氣管－支氣管鏡檢不但有利于診斷，它在取出異物的同時對局部灌洗也是一種有效去除病菌的治療措施［7］。

本次研究從獲得的225株病原菌類型來看，社區獲得性吸入性肺炎與醫院獲得性吸入性肺炎的致病菌中革蘭氏陰性桿菌151株（67.11%），真菌40株（17.78%），革蘭陽性球菌28（12.44%）。其中以混合感染為主（57%）。El－Solh等［8］通過對95例老年重癥吸入性肺炎患者病原學分析發現致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌并且以混合感染為主，與我們的研究結果相似。Russell等［9］發現長期居住在護理機構的老年人更容易發生潛在的呼吸道致病菌寄居。Segal等發現老年人進行鼻飼的同時空腹胃液中致病菌陽性率超過70%，口咽部致病菌分離率接近70%。還有就是住院患者常常使用質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑等制酸劑，接受胃腸道營養治療等，更容易導致胃腸革蘭氏陰性桿菌的寄植，增加吸入性肺炎的感染機會。我們也發現不同來源患者的致病菌有其不同的特點，社區獲得性吸入性肺炎組培養出革蘭陽性球菌及真菌比率明顯高于醫院獲得性吸入性肺炎，而醫院獲得性肺炎組革蘭陰性桿菌比率明顯高于社區獲得性肺炎組。

綜上所述，老年吸入性肺炎的臨床表現不十分典型，需要反復查體及多次的肺部影像學檢查才能明確診斷。不同來源患者的致病菌有其不同的特點，在老年人吸入性肺炎的臨床治療過程應該根據患者類型調整抗感染策略。

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［9］Russell SL，Boylan RJ，Kaslick RS，et al.Respiratory pathogen colonization of the dental plaque of institutionalized elders［J］.Spec Care Dentist，1999，19：128.