經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)并單側(cè)椎弓根螺釘固定治療退變性腰椎不穩(wěn)

陳兵乾，薛 峰，盛曉文，彭育沁，錢宇峰

經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)(transforminal lumbar interbody fusion，TLIF)是在后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)基礎(chǔ)上發(fā)展出來(lái)的一種新型的椎間融合術(shù)，是治療退變性腰椎不穩(wěn)的有效方法［1］。以往TLIF 術(shù)需要附加雙側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)，術(shù)中需要?jiǎng)冸x對(duì)側(cè)的椎旁肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，費(fèi)用較高。而本科室采用TLIF 并單側(cè)椎弓根螺釘固定技術(shù)，術(shù)中無(wú)需剝離對(duì)側(cè)的椎旁肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷小，節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用，具有一定優(yōu)勢(shì)。本院2003 年2 月～2012 年2 月采用TLIF 并單側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)腰椎不穩(wěn)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共29 例，其中男15 例，女14 例;年齡56～78 歲，平均65 歲。共融合29 個(gè)椎間隙，其中L4/L516 例，L5/S113 例。所有患者均有慢性腰背痛癥狀，其中21 例伴有間歇性跛行，14 例伴有持續(xù)性的神經(jīng)根痛癥狀，但神經(jīng)根痛癥狀均在單側(cè)。其中12 例伴有腰椎滑脫(Meyerding 分型［2］:Ⅰ度滑脫9例，Ⅱ度滑脫3 例)，12 例伴有一側(cè)的側(cè)隱窩狹窄，5例伴有腰椎椎間盤突出癥(L4/L53 例，L5/S12 例)。其中有過(guò)后路減壓手術(shù)史的患者1 例。

所有患者術(shù)前均曾行嚴(yán)格的非手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)攝腰椎正側(cè)位X 線片、動(dòng)力位X 線片、左右45°斜位X 線片以及CT 和MRI 檢查。在腰椎動(dòng)力位X線片上測(cè)量上下椎體移位程度及角度變化，均提示腰椎均存在節(jié)段不穩(wěn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻，患者取俯臥位，自有神經(jīng)根痛癥狀的一側(cè)進(jìn)入，常規(guī)方法暴露一側(cè)的后方椎板和關(guān)節(jié)突，Weinstein 法［3］置入相應(yīng)節(jié)段一側(cè)的椎弓根釘。咬除該側(cè)部分椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，探查并牽開保護(hù)神經(jīng)根后，經(jīng)椎間孔撐開椎間隙，去除椎間盤組織，保留終板組織，置入TLIF 椎間融合器，再安裝連接桿。如有椎體滑脫的病例則提拉復(fù)位滑脫的椎體。最后適當(dāng)壓緊椎間隙，防止融合器松動(dòng)突出。再將自體骨粒植入在一側(cè)的關(guān)節(jié)突和橫突間。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后2 d 拔除負(fù)壓引流，拔除引流管后即進(jìn)行腰背部肌肉鍛煉，術(shù)后2 周后在腰部支具保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)正常活動(dòng)。

1.4 數(shù)據(jù)記錄

記錄手術(shù)時(shí)間、出血量，記錄患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月腰椎日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分［4］、術(shù)后植骨融合率等并進(jìn)行評(píng)估。

影像學(xué)評(píng)估在術(shù)后3、6、12 個(gè)月及末次隨訪拍攝腰椎正側(cè)位X 線片，觀察內(nèi)固定物有無(wú)松動(dòng)、脫落，Cage 有無(wú)移位等情況。

臨床療效以JOA 評(píng)分改善率為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):改善率=［(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)］×100%。改善率≥75%為優(yōu)，＜75%且≥50%為良，＜50%且≥25%為中，＜25%為差。

椎骨放射學(xué)融合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):①腰椎應(yīng)力位X 線片未見(jiàn)椎體間相對(duì)運(yùn)動(dòng);②腰椎正側(cè)位X 線片未見(jiàn)植骨塊周圍透亮帶及椎弓根螺釘在椎體內(nèi)釘切跡現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用state 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，臨床療效改善率以及植骨融合率采用配對(duì)t 檢驗(yàn)處理。設(shè)定P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

平均手術(shù)時(shí)間100 min，術(shù)中平均出血約450 mL。所有患者傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)中未出現(xiàn)硬膜囊撕裂的情況，沒(méi)有出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷的情況。

所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間16～30 個(gè)月，平均20 個(gè)月。術(shù)后1 年所有患者均達(dá)到椎體間融合，無(wú)螺釘斷裂，椎間融合器下沉、后突等并發(fā)癥出現(xiàn)。3 例術(shù)后0.5 年仍遺留輕度腰背部疼痛，經(jīng)藥物和理療等非手術(shù)治療后疼痛緩解。根據(jù)JOA 評(píng)分:本組術(shù)前12.6 ±4.2 分，末期隨訪時(shí)27.2 ±2.4分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。患者改善率為89.02%。療效優(yōu)18 例，良9 例，中2 例，本組臨床療效優(yōu)良率為93.1%。

典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

3 討 論

3.1 TLIF 的優(yōu)勢(shì)

TLIF 由PLIF 改良而來(lái)，克服了傳統(tǒng)PLIF 術(shù)的缺點(diǎn)和弊端。TLIF 技術(shù)經(jīng)單側(cè)椎間孔入路進(jìn)入椎間隙，完成椎間盤切除、植骨、椎間融合器置入等一系列過(guò)程，術(shù)中無(wú)需過(guò)度牽拉神經(jīng)根、硬膜囊，有足夠的手術(shù)操縱空間，避免了因過(guò)度牽拉而造成的神經(jīng)損傷［5］。因此，TLIF 沒(méi)有節(jié)段的限制，可以適用于腰椎任何節(jié)段。而且TLIF 手術(shù)保留了對(duì)側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和棘突的完整性，這不但縮短了手術(shù)的時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，而且這些結(jié)構(gòu)對(duì)維持腰椎的穩(wěn)定性有重要的意義［6］。

3.2 TLIF 并單側(cè)椎弓根螺釘優(yōu)勢(shì)

椎體間的骨性融合有賴于術(shù)后足夠的初始穩(wěn)定性，如初始穩(wěn)定性不足，則可能導(dǎo)致椎間融合器的松動(dòng)滑脫、植骨的不融合，甚至造成內(nèi)固定的失敗。已有生物力學(xué)研究表明，不管是傳統(tǒng)的PLIF 還是TLIF，單純置入椎間融合器均無(wú)法提供足夠的初始穩(wěn)定性，需要附加后方的椎弓根螺釘系統(tǒng)，以增加初始穩(wěn)定性。以往TLIF 術(shù)多附加雙側(cè)的椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，這樣可提供足夠的穩(wěn)定初始固定，但是為了置入對(duì)側(cè)的椎弓根螺釘系統(tǒng)，需要將對(duì)側(cè)的椎旁肌剝離，這破壞了后方的軟組織結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，增加了手術(shù)的創(chuàng)傷和時(shí)間。而且，剝離肌肉可導(dǎo)致椎旁肌失神經(jīng)以及術(shù)后瘢痕形成，引起遠(yuǎn)期腰背部肌肉的萎縮，產(chǎn)生頑固性的腰背痛，影響手術(shù)的療效［7］。同時(shí)也增加了手術(shù)的費(fèi)用。

為了克服置入雙側(cè)椎弓根螺釘?shù)娜秉c(diǎn)，本研究采用TLIF 附加單側(cè)的椎弓根螺釘系統(tǒng)固定。生物力學(xué)研究采用小牛的脊柱標(biāo)本制成TLIF 的模型，并附加單側(cè)和雙側(cè)的椎弓根螺釘固定行生物力學(xué)比較。該研究顯示，TLIF 附加單側(cè)椎弓根螺釘固定組的初始穩(wěn)定性雖然弱于附加雙側(cè)椎弓根螺釘固定組，但是強(qiáng)于完整的小牛脊柱標(biāo)本組［8］。這說(shuō)明TLIF 附加單側(cè)的椎弓根螺釘可以提供腰椎術(shù)后足夠的初始穩(wěn)定性。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

在臨床應(yīng)用中，總結(jié)TLIF 附加單側(cè)椎弓根螺釘?shù)呐R床優(yōu)勢(shì):首先，無(wú)需剝離對(duì)側(cè)的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，這減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了患者的并發(fā)癥發(fā)生率。其次，保護(hù)了對(duì)側(cè)椎旁肌肉和其他軟組織，避免的術(shù)后瘢痕形成和腰背部肌肉的萎縮，有利于早期的腰背肌功能鍛煉，有利于患者的康復(fù)。另外，這也節(jié)省了手術(shù)的費(fèi)用。本組病例采用TLIF 附加單側(cè)椎弓根螺釘固定，術(shù)后并發(fā)癥少，沒(méi)有出現(xiàn)切口感染，融合失敗、內(nèi)固定松動(dòng)鍛煉等情況出現(xiàn)，臨床療效滿意。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

對(duì)于多節(jié)段的腰椎不穩(wěn)定癥，單側(cè)椎弓根螺釘固定是否能提供足夠的初始穩(wěn)定性?相關(guān)的生物力學(xué)研究和臨床應(yīng)用研究報(bào)道不多。筆者建議，多節(jié)段的腰椎不穩(wěn)癥慎用單側(cè)的椎弓根螺釘固定系統(tǒng)，而應(yīng)該采用雙側(cè)的椎弓根螺釘固定，以提供足夠的初始穩(wěn)定性。本組病例均為單節(jié)段的腰椎不穩(wěn)，只需要行單節(jié)段的固定。另外，對(duì)于雙側(cè)神經(jīng)根均有壓迫癥狀或者馬尾綜合征的病例，不建議采用TLIF術(shù)式，因?yàn)門LIF 術(shù)無(wú)法進(jìn)行雙側(cè)神經(jīng)根的探查和廣泛的椎板減壓。對(duì)于上述病例，建議采用傳統(tǒng)的PLIF 術(shù)式并附加穩(wěn)定的雙側(cè)椎弓根螺釘固定。

椎間融合器置入時(shí)應(yīng)徹底清除椎體終板上的軟組織以利于骨性融合，否則，終板上的軟組織會(huì)影響植骨的融合［9］。但是椎體的終板應(yīng)該保留，因?yàn)榻K板的層狀多孔結(jié)構(gòu)內(nèi)較豐富的微血管道，能給植骨區(qū)提供較充足的血液循環(huán)［10］，而且還能防止融合器的下沉。本組病例均常規(guī)保留終板，未出現(xiàn)融合器下沉和植骨不融合的情況。

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