選擇性神經根封閉術在腰椎退變性疾病中的應用

趙正琦，張曉華，孫先澤，任 亮，張利民，劉艷兵，胡紅濤

在臨床當中經常遇到有些腰腿痛的患者其影像學上表現為多節段的腰椎椎間盤突出或椎管狹窄，如何確定責任間隙，進而確定減壓范圍，以達到減輕癥狀、降低并發癥發生率的目的，是骨科醫師面對的一個重要課題［1］。本院2009 年1 月開始在腰椎退變性疾病的診治過程中應用選擇性神經根封閉來確定責任間隙，指導手術治療，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009 年1 月～2011 年12 月收治多節段腰椎椎管狹窄癥患者共32 例，其中男20 例，女12 例;年齡55～75 歲，平均64 歲;病程1～11 年。同期收治多節段腰椎椎間盤突出患者26 例，其中男15 例，女11 例;年齡38～63 歲，平均45 歲;病程1～8 年。以上患者均有下肢疼痛不適癥狀。

1.2 術前檢查

所有患者術前均行腰椎正側位以及過伸過屈側位X 線片、腰椎CT 及腰椎MRI 檢查。查體包括神經支配區的皮膚感覺、肌力及腱反射，據患者癥狀表現部位、查體結合X 線、CT 及MRI 檢查結果初步確定可能的責任間隙，所有患者術前均行視覺模擬疼痛量表(visual analogue scale，VAS)評分(0～10分)［2］及腰痛Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評價［3］。

1.3 神經根封閉

所有患者均對可能的責任節段進行選擇性神經根封閉術。患者俯臥，腰下墊軟墊。術前對可能的責任節段行透視定位，并平椎弓根下緣水平作橫線標記。常規消毒、鋪巾。選取18 號長穿刺針，取標記線下方約0.5 cm，距棘突約8～10 cm 為穿刺點，1%利多卡因注射液行局部麻醉，穿刺針與水平面約呈30°入針，邊入針邊注射利多卡因。間斷透視觀察穿刺針方向及深度。腰椎正位透視穿刺針尖位于椎弓根投影之間，側位透視穿刺針尖應位于椎根下方、椎間孔后1/3［4］。S1神經根封閉時，針尖在X 線透視下應穿入患側S1骶孔，進針點通常在L5橫突內下方2～3 cm，進針角度可從45°～90°選擇，針尾斜向頭側，注藥后患者可有自同側臀部向下肢延伸的酸脹感。

拔出穿刺針后立即囑患者下地行走15～20 min，詢問患者下肢癥狀緩解情況，并進行VAS 評分。當患者癥狀緩解≥50%［4］，確定為責任神經根，為手術減壓間隙，若患者癥狀緩解＜50%，則說明該間隙非責任神經根，可再對另一節段進行神經根封閉。

2 結 果

在神經根封閉術中，無神經根損傷發生。32 例多節段腰椎椎管狹窄癥患者中25 例行＞2 個節段的減壓術，26 例多節段腰椎椎間盤突出癥患者，12例行單節段髓核切除，另14 例行雙節段髓核切除。責任間隙準確，患者手術療效良好。術前、術后2 周的VAS 評分、ODI 用SPSS 11.5 統計學軟件進行配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。32 例多節段腰椎椎管狹窄癥患者術前VAS 評分為7.8 ±1.6 分，ODI 為45.46 ±3.05;術后2 周VAS 評分2.21 ±0.7 分，ODI 為14.63 ±2.05，差異均有統計學意義(P＜0.05)。26 例多節段腰椎椎間盤突出癥患者術前VAS 評分為7.6 ±1.4 分，ODI 為47.36 ±4.02 分;術后2 周VAS 評分為2.36 ±0.8 分，ODI為13.12 ±3.10，差異均有統計學意義(P＜0.05)。責任間隙準確，患者手術療效良好。典型病例影像學資料見圖1。

3 討 論

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

在腰椎退變性疾病中，腰椎椎管狹窄癥與腰椎椎間盤出癥是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎椎管狹窄、腰椎椎間盤突出等，影像學只能了解椎管及椎間盤是否正常，而不能確定疼痛是否由此引起。以往依據術前癥狀及體征并結合影像學檢查確定責任狹窄節段［5］，但許多中老年患者MRI 上表現為多節段狹窄，且查體定位體征不明確，但并非所有影像上是的狹窄都責任間隙，均需減壓，故如何定位，確定病變間隙，成為治療首要問題。定位診斷對減壓范圍的選擇起著關鍵作用。盲目的依靠MRI 或椎管造影所示的“狹窄”進行手術治療，是不可取的，對患者的創傷也大，犧牲了不必要的非責任間隙，減壓范圍過大，將嚴重影響腰椎穩定性，破壞其生物力學，且也延長了手術時間，手術風險進而增加，腰椎的穩定性下降，術后出現腰痛僵硬等并發癥，易出現醫療糾紛，從而得不償失。因此，對多節段的腰椎椎管狹窄或椎間盤突出的減壓范圍應盡可能的少而準確，做到有的放矢。神經根封閉是一種簡單而有效的診斷方法，對腰椎退變形疾病中病變節段的確認起到非常重要的作用。本組病例沒有使用造影劑，未行神經根造影。因為根據筆者經驗，穿刺成功后，注入造影劑會使患者疼痛加劇，小劑量局部封閉完全可以起到甄別責任間隙的作用。也有學者研究后認為L2神經根封閉對84%的椎間盤源性腰痛患者有效［6］。

Huston 等［7］認為神經根封閉應用指征為:①不典型的肢體疼痛;②影像學表現與臨床表現不一致時;③當肌電圖與MRI 不相符或難以裁決時;④神經根解剖異，如連體神經根或根分叉神經;⑤腰椎術后失敗綜合征伴有不典型的肢體疼痛;⑥移行椎。

注意事項:①對患者要詳細查體，初步確定可能的責任間隙，而后對可能引起癥狀的神經根進行封閉;②熟悉解剖，準確判斷針刺位置，理解其益處和風險是穿刺成功的關鍵［8］;③與患者良好溝通，使其配合，避免穿刺中因其不能明確是否出現放射性疼痛，而造成封閉失敗;④封閉順序一般從低位神經根開始封閉，逐一向上進行，否則易出現先行上位神經根封閉后下位神經根也被封閉的情況，從而不易確定責任間隙，故宜仔細操作提高精確度，避免不必要的封閉［9］;⑤進針一定在透視下逐漸穿刺，避免不必要的神經根損傷，局部封閉一次給藥不宜過多，一般1%利多卡因0.5～1 mL 即可，否則會造成其他神經根封閉，使判斷失誤［10］;⑥L4，5連續性的神經根封閉較單獨的L4或L5神經根封閉更有助于責任間隙的判定［11］。

對32 位多節段腰椎椎管狹窄和26 例腰椎椎間盤突出的患者行神經根封閉的結果顯示，該方法創傷小，并發癥少，操作簡便易行，可以準確地判斷腰椎退變性疾病的責任間隙，是多節段腰椎椎管狹窄癥和多節段腰椎椎間盤突出癥簡單而準確的定位診斷方法，為進一步的減壓和融合節段的選擇提供可靠地依據，并可通過神經根封閉的效果預知手術減壓后的效果［12］。需要明確的是神經根封閉只能確定疼痛是否由特定的神經根或脊髓神經發出，不能確定是何種因素導致神經根或脊髓神經疼痛，也不能提供預后信息;根性痛的病因，損傷機制，基本解剖，癥狀的持續，合并癥，患者的要求，醫生技術以及很多因素決定著治療和預后［7］。該操作需術者在透視下進行，對身體有一定影響。但已有國外學者進行了超聲引導下的神經根封閉，取得較好效果，但該法學習曲線稍長使其廣泛應用受限［13］。

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