中心靜脈壓與每搏變異度的關系

謝 海，李 艷，陳 勇，周 期

(1海南醫學院附屬醫院，海口570102;2海南省人民醫院)

每搏變異度(SVV)是一種可靠的預測液體反應性的動態血流動力學指標。許多文獻報道，與傳統容量監測指標中心靜脈壓(CVP)相比，SVV有更高的敏感性與特異性［1～3］。臨床上許多設備都可以監測SVV。本研究通過FloTrac/Vigileo心輸出量監測儀，觀察SVV與CVP的相關性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2011年6月～2012年4月海南醫學院附屬醫院擇期腹部手術患者31例，男18例，女13 例，年齡22～59(41．3 ±12．4)歲，身高154～179(165．3 ±6．8)cm，體質量 44 ～74(57．0 ±11．2)kg。心功能均Ⅰ級，ASA均Ⅰ～Ⅱ級。排除心律失常、心律不齊、心臟瓣膜病等影響血液回心不穩定者以及術前需用心血管活性藥物影響心臟前后負荷者。病例退出標準:研究期間體位、手術操作等對胸腔內壓力變化有影響者，出現心肺腦血管意外者。所有患者試驗中未發生血液動力學不良事件，無一例退出。

1．2 藥品與設備

1．2．1 藥品 咪達唑侖:批號 20110226，10 mg/支，江蘇恩華藥業股份有限公司;芬太尼:批號080601，0．1 mg/支，宜昌人福藥業有限責任公司;瑞芬太尼:批號1111009，1 mg/支，宜昌人福藥業有限責任公司;順式阿曲庫銨:批號20110905，5 mg/支，東英(江蘇)藥業有限公司;異丙酚:批號H20110928，20 mL/支，阿斯利康制藥有限公司;七氟烷:批號1328，250 mL 100%，日本丸石制藥株式會社。

1．2．2 設備 FloTrac/Vigileo心輸出量監護儀(EdwardsLifeseieneesIne，IrVine，California)、舒貝康中心靜脈穿刺包(佛山特種醫用導管有限責任公司)、Datex．ohmeda S/5 Aespive 麻醉機、Beneview T8多功能監護儀、費森尤斯阿吉注射泵。

1．3 方法

1．3．1 麻醉與監測 所有病例麻醉前未用藥，選擇靜吸復合氣管插管全麻。患者術前禁飲食10～12 h，入室后局麻下行橈動脈、頸內靜脈穿刺置管，動脈管與FloTrac/Vigileo監測儀相連，靜脈管與CVP測壓管相連，在輸入基本信息和校準之后，監測SVV和CVP。靜脈全麻快速誘導插管，注射咪唑安定0．1 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、異丙酚 1 mg/kg、順式阿曲庫銨0．15 mg/kg，行氣管內插管。插管成功后，再連接Datex．ohmeda S/5 Aespive麻醉機行機械通氣，設定潮氣量8 mL/kg、吸呼比1∶2，并調節呼吸頻率(10～16次/min)使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在30～40 mmHg;吸入1個 MAC的七氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼、異丙酚、順式阿曲庫銨維持麻醉，記錄麻醉開始后10(T0)、20(T1)、30(T2)、40 min(T3)4個不同時點的CVP和SVV，共124個時點數據。

1．3．2 統計學方法 采用SPSS18．0統計軟件。數據以±s表示，繪制SVV與CVP的散點圖。Spearman等級相關分析CVP與SVV的相關性。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

31例患者 124時點 CVP值(6．1±2．7)cmH2O，SVV 值 14．2% ±5．8%。CVP值為 1～14 cmH2O的對應 SVV值分別為 29．6% ±5．0%、20．3% ±3．0%、17．9% ± 4．8%、15．4% ± 2．6%、13．2% ± 4．3%、11．5% ± 3．3%、10．5% ± 3．5%、10．1% ± 3．8%、9．3% ± 4．0%、8．8% ± 2．6%、7．7% ±2．1%、6．8% ±3．3%、6．2% ±2．1%、6．0%±2．5%。SVV 與 CVP的相關系數為 －0．725，95%置信區間為 －0．625～ －0．804。SVV與 CVP的散點圖見圖1。

圖1 CVP與SVV的散點圖

3 討論

CVP是指胸腔內上腔靜脈和下腔靜脈入右心房處的壓力，是反映右心房前負荷的指標，正常范圍為5～12 cmH2O。然而，CVP是靜態的、通過壓力代容積方法間接反映心臟前負荷的指標，受體位、手術操作、心室順應性、血管張力和胸腔壓力等因素的影響［4，5］。近年來，動態血流動力學參數 SVV用于預測心臟前負荷狀態，并顯示出了較高的敏感性和特異性，能很好地反映患者的血容量狀況［6～9］。SVV比常用傳統監測指標HR、MAP、CVP、PAOP等對于優化心輸出量、保證重要臟器血供更有優勢［10］。SVV的診斷閾值為13%;SVV＜13%提示有效循環血容量充足，此時給予過多液體不能增加心輸出量，可能加重心臟負擔;SVV＞13%提示可能的容量不足，需補充血容量。然而，有時對血容量的評判不僅僅是充足與不充足，臨床上需要更具體地了解血容量的多少，單靠13%作為診斷臨界點未免有局限性。所以，通過研究CVP與SVV的相關性，可為SVV廣泛應用于臨床提供依據。

本研究結果提示，SVV與CVP顯著相關，說明SVV和CVP一樣能很好地反映患者的血容量狀態，這與其他學者得出的結論一致［10］。CVP值為5～12 cmH2O 時，SVV 值分別為 13．2% ±4．3%、11．5% ±3．3%、10．5% ± 3．5%、10．1% ± 3．8%、9．3% ±4．0%、8．8% ±2．6%、7．7% ±2．1%、6．2%±2．1%，符合血容量充足時SVV≤13%的參考范圍，血容量不足的 CVP 值分別為 4、3、2、1 cmH2O時，SVV 分別為 15．4% ± 2．6%、17．9% ± 4．8%、20．3% ±3．0%和29．6% ±5．0%，容量不足時 CVP值每下降1 cmH2O，SVV值變化幅度加大，提示血容量不足時SVV值變化靈敏。

本研究采集124個時點數據，證實CVP與SVV相關，但不同水平CVP對應的SVV數據的準確性有待更多的臨床研究。

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