降鈣素原對(duì)非ST段抬高急性冠脈綜合征合并全身炎癥反應(yīng)綜合征患者治療策略的指導(dǎo)作用分析

梁海峰，楊 明，韓 凌，高 亢，朱小剛，李曉紅，馬 錚

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (PCI)是目前急性冠脈綜合征(ACS)患者血運(yùn)重建最常用的方式。然而對(duì)于非ST段抬高急性冠脈綜合征 (NST-ACS)患者的介入治療時(shí)機(jī)一直存在較大爭(zhēng)議，研究結(jié)果也不盡相同［1-4］。有研究顯示，合并全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS)的NST-ACS患者屬于高危人群，其不良事件的發(fā)生率明顯高于未合并SIRS者，合并非感染性SIRS的NST-ACS患者早期介入治療的獲益明顯，而感染期介入治療后急性期血栓及缺血事件的發(fā)生率增加［5-6］。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷炎癥反應(yīng)是否為感染性不僅決定抗菌藥物的應(yīng)用，同時(shí)還會(huì)影響到介入治療的時(shí)機(jī)和預(yù)后。ACS患者經(jīng)常伴有血象異常、體溫升高等炎癥表現(xiàn)。傳統(tǒng)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、超敏C反應(yīng)蛋白 (hs-CRP)等檢測(cè)指標(biāo)敏感度低、特異度差，易導(dǎo)致抗菌藥物的濫用;病原學(xué)培養(yǎng)陽性率低，臨床符合性差，且耗時(shí)長(zhǎng)，均不能很好地解決這一難題。本研究應(yīng)用降鈣素原 (PCT)鑒別感染及非感染性SIRS，以探討其對(duì)NST-ACS合并SIRS患者PCI治療策略及抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)不穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死的指南［7］，符合NST-ACS及SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，行介入治療并簽署知情同意書。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡＜20歲或＞80歲;(2)估算腎小球過濾率 (eGFR) ＜60 ml·min-1·1.73 m-2;(3)入院前2周應(yīng)用抗菌藥物治療;(4)惡性腫瘤或自身免疫性疾病患者;(5)非醫(yī)囑自動(dòng)出院患者;(6)介入治療失敗者;(7)有其他PCI相關(guān)禁忌證者。

1.3 臨床資料 選擇2010年6月—2012年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院行擇期PCI的NST-ACS患者146例為研究對(duì)象，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中男85例，女61例;平均年齡(65.3±7.9)歲。

1.4 分組及治療方法 將146例入選者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 2組。入選患者均簽署知情同意書。A組行早期 (＜72 h)PCI治療并根據(jù)傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)決定是否應(yīng)用抗菌藥物。B組根據(jù)入院時(shí) PCT水平再分為 B1(PCT≥2 μg/L)、B2(0.5 μg/L≤PCT ＜2 μg/L)及 B3(PCT ＜ 0.5 μg/L)3 種情況。B1:應(yīng)用抗菌藥物治療并擇期 (≥72 h)行PCI。B2:根據(jù)傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)經(jīng)驗(yàn)性決定介入治療時(shí)機(jī)及抗菌藥物的應(yīng)用。B3:早期 (＜72 h)PCI，不應(yīng)用抗菌藥物治療。B1組患者如屬于或進(jìn)展為超高危患者則早期行PCI治療，但仍屬于B治療方案組的一部分。B3組患者如有明確的感染灶或病原學(xué)支持，則給予抗菌藥物治療。

所有入選患者給予正規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防治療。入院后常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)及白細(xì)胞分類、血?dú)夥治觥⑿募∶浮⑿募〖♀}蛋白、心電圖及體溫、呼吸頻率、心率等指標(biāo)。觀察指標(biāo):(1)A、B 2組抗菌藥物使用率及平均住院天數(shù);(2)2組患者30 d臨床終點(diǎn)〔因缺血行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) (CABG)及再次PCI、缺血再住院、全因死亡、腎功能惡化〕的發(fā)生情況。所有患者于入院后采用微量雙夾心免疫發(fā)光法測(cè)定PCT水平。

傳統(tǒng)炎癥指標(biāo):(1)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)＞0.75;(2)體溫:＞37.0℃ (腋測(cè)法);(3)有明確的感染灶或病原學(xué)證據(jù)。

SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)1991年芝加哥SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)體溫＞38℃或＜36℃;(2)呼吸頻率＞20次/min，或動(dòng)脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)＜32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);(3)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4.0×109/L或幼稚桿狀細(xì)胞＞10%;(4)心率＞90次/min。符合以上標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)及以上者為SIRS。

超高危NST-ACS標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) (＞30 min或無明顯間歇)，瀕臨急性心肌梗死表現(xiàn);(2)心肌生物標(biāo)志物水平明顯升高和 (或)心電圖示ST段明顯壓低 (≥2 mm)持續(xù)不緩解或范圍擴(kuò)大;(3)有明顯血流動(dòng)力學(xué)變化、嚴(yán)重低血壓、心力衰竭或心源性休克表現(xiàn);(4)嚴(yán)重惡性心律失常:室性心動(dòng)過速、心室纖顫。符合以上標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)及以上者為超高危NST-ACS。

腎功能惡化標(biāo)準(zhǔn):參照造影劑腎病 (CIN)診斷標(biāo)準(zhǔn)，血管內(nèi)應(yīng)用造影劑3 d內(nèi)血清肌酐較基線值升高25%或0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用 (x±s)表示，方差齊者組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、吸煙率、高血壓和糖尿病患病率、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、eGFR水平及低分子肝素使用率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

在B組分組中，B1組患者4例，B2組13例 (其中7例應(yīng)用抗菌藥物治療)，B3組56例 (其中1例因明確泌尿系統(tǒng)感染而應(yīng)用抗菌藥物)。

2.2 兩組患者抗菌藥物使用率和平均住院天數(shù)比較 兩組抗菌藥物使用率和平均住院天數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 兩組患者臨床終點(diǎn)事件比較 B組患者缺血事件、腎功能惡化及總終點(diǎn)事件發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表3)。全因死亡因例數(shù)太少，故不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表2 兩組患者抗菌藥物使用率和平均住院天數(shù)比較Table 2 Comparison of antibiotic usage and average number of days in hospital between two groups

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

表3 兩組患者臨床不良事件比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of clinical adverse events between two groups

3 討論

PCT是降鈣素的前肽物，無降鈣素樣的激素活性［9］，在體內(nèi)有較好的穩(wěn)定性，是鑒別細(xì)菌和非細(xì)菌感染的重要標(biāo)志物［10］。Karzai等［11］研究顯示，PCT較其他炎性遞質(zhì) (如白介素、腫瘤壞死因子等)產(chǎn)生得更早，幾乎不受腎功能狀態(tài)的影響。正常機(jī)體循環(huán)中PCT水平很低甚至檢測(cè)不到;局限性或小范圍細(xì)菌感染不會(huì)誘導(dǎo)PCT升高或僅引起小幅度升高，而嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥時(shí)血清PCT水平明顯升高，故PCT可用來早期檢測(cè)膿毒癥，并快速評(píng)估其嚴(yán)重程度［12-13］。

本研究應(yīng)用PCT指導(dǎo)NST-ACS合并SIRS患者介入治療策略及抗菌藥物的應(yīng)用，結(jié)果顯示應(yīng)用PCT指導(dǎo)的患者抗菌藥物使用率及平均住院天數(shù)均明顯低于應(yīng)用傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)患者。這一結(jié)果與傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)無法特異性區(qū)分感染與非感染性炎癥反應(yīng)，面對(duì)心肌嚴(yán)重缺血的危重患者，經(jīng)治醫(yī)生出于安全考慮而給予抗菌藥物治療有關(guān)。抗菌藥物的過多應(yīng)用會(huì)帶來菌群失調(diào)、二重感染等并發(fā)癥，從而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改變了原本安全的初衷。此外，由于無法明確排除感染的存在也可導(dǎo)致患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)。由此可見，在當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用較為泛濫的背景下，PCT的臨床應(yīng)用可以促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。本研究對(duì)患者術(shù)后30 d的隨訪結(jié)果顯示，B組腎功能惡化的發(fā)生率低于A組，這與在PCT指導(dǎo)下有效地減少了抗菌藥物的應(yīng)用，從而減少了抗菌藥物對(duì)腎臟的損傷有關(guān)。在本研究中B組缺血事件和總終點(diǎn)事件發(fā)生率均少于A組，提示在感染狀態(tài)下進(jìn)行PCI缺血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，這與感染導(dǎo)致血小板活性增加、增加血栓事件的概率有關(guān)。因此，在PCT指導(dǎo)下，選擇合理的PCI治療策略可以減少臨床不良事件的發(fā)生，為患者帶來獲益。

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