肺癌患者術后呼吸功能衰竭影響因素分析及靜息肺功能臨床評估價值研究

高立平，劉俊峰，尹 希

肺癌是一種嚴重危害人類健康的常見惡性腫瘤，手術是首選治療方法。呼吸功能衰竭是肺癌術后常見的并發癥，病程兇險、病死率高，因此對肺癌患者術后呼吸功能衰竭發生風險的評估十分重要。同時，術前肺功能檢測對于肺癌手術治療的患者具有重要意義，但對其檢測與評價一直是臨床爭論的焦點。本研究總結了河北醫科大學第四醫院胸外科收治的術后發生呼吸衰竭的肺癌患者的臨床資料，分析其發生的高危因素，并探討靜息肺功能檢測的臨床評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月—2011年12月我院收治的肺癌術后發生呼吸功能衰竭的患者63例為研究對象，其中男55例，女8例;年齡46～78歲，平均64.9歲。術前吸煙(＞400年支)37例，合并慢性支氣管炎或肺氣腫14例 (合并硅沉著病1例)。腫瘤位于左肺19例，右肺44例。全肺切除術20例，包括左全肺9例，右全肺11例;雙葉切除13例;葉切除23例;段及楔形切除5例;單純開胸探查術2例。病理類型包括:鱗狀細胞癌32例，腺癌20例，腺棘細胞癌7例，小細胞癌3例，肉瘤樣癌1例。術后發生嚴重并發癥者27例，其中重度肺部感染16例 (同時伴感染中毒性休克5例)，支氣管殘端瘺4例，進行性血胸行開胸止血術4例，失血性休克2例及 (外院手術探查后)二次手術1例。同時，另隨機抽取同期術后未發生呼吸功能衰竭的肺癌患者126例為對照組，其中男98例，女28例;年齡23～72歲，平均56歲。術前吸煙49例，合并慢性支氣管炎或肺氣腫9例。腫瘤位于左肺56例，右肺70例。全肺切除15例，包括左全肺11例，右全肺4例;雙葉切除8例;葉切除100例;楔形切除1例;單純開胸探查術2例。病理類型包括:腺癌71例，鱗狀細胞癌41例，小細胞癌8例，腺棘細胞癌6例。術后并發肺部感染13例。

1.2 觀察指標 觀察兩組患者臨床指標和靜息肺功能指標，臨床指標包括:性別、年齡、吸煙情況及合并慢性阻塞性肺疾病 (COPD)、高血壓、冠心病情況，腫瘤部位、術前肺功能、手術時間、術中液體輸入量、病灶長度、切除范圍、嚴重并發癥發生情況;靜息肺功能指標包括:肺活量 (VC)、用力肺活量 (FVC)、第 1秒用力呼氣容積 (FEV1)、FEV1/FVC、FEV1/VC、最大呼氣流量 (PEF)、用力呼氣25%肺活量瞬間流速 (FEF25%)、用力呼氣50%肺活量瞬間流速 (FEF50%)、用力呼氣75%肺活量瞬間流速 (FEF75%)、最大呼氣中期流量(MMEF)、最大自主通氣量 (MVV)，靜息肺功能指標取各項實測值和理論預期值的相對百分比，即 VC%、FVC%、FEV1%、 FEV1/FVC%、 FEV1/VC%、 PEF%、 FEF25%%、FEF50%%、FEF75%%、MMEF%、MVV%。

1.3 呼吸功能衰竭診斷標準 患者在術后不同時間內出現明顯的氣短、胸悶、煩躁不安等呼吸窘迫癥狀，經大流量吸氧、支氣管鏡吸痰等治療后不能緩解;吸空氣時動脈血氣分析示動脈血氧分壓 (PaO2)＜8 kPa(60 mm Hg)和 (或)二氧化碳分壓 (PaCO2)＞6.67 kPa(50 mm Hg)。診斷為呼吸功能衰竭的患者均送至重癥醫學監護病房行氣管插管呼吸機輔助呼吸，同時給予相應治療。對于繼發于多器官功能衰竭而出現的呼吸功能衰竭患者均排除。術前肺功能障礙分級采用毛友生等［1］推薦的標準:輕度障礙:VC%70% ～79%或FEV1%60%～69%，FEV1≥1.8 L;中度障礙:VC%50% ～69%或FEV1%40% ～59%或1.0 L≤FEV1＜1.8 L;重度障礙:VC%＜50.0%或FEV1% ＜40.0%或0.8 L＜FEV1＜1.0 L。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以 (x±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗;多因素分析采用二項分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組患者臨床指標比較 研究組中死亡或放棄治療者13例 (20.6%)，余50例治愈出院或轉回胸外科后康復。研究組與對照組患者年齡、吸煙率、合并COPD、術前肺功能程度、手術時間、術中液體輸入量、切除范圍及嚴重并發癥發生率比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);而性別、合并糖尿病、高血壓、冠心病及腫瘤部位、病灶長度比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 研究組與對照組患者靜息肺功能指標比較 研究組與對照組VC%、FVC%、FEV1%、PEF%、FEF25%%、FEF50%%、MMEF%、MVV%比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);而FEV1/FVC%、FEV1/VC%、FEF75%%比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 肺癌患者術后呼吸功能衰竭影響因素Logistic回歸分析以呼吸功能衰竭為因變量，以單因素分析差異有統計學意義的指標為自變量 (見表3)，進行Logistic回歸分析，結果顯示，患者年齡、術前肺功能障礙、術中液體輸入量、全肺切除和術后嚴重并發癥進入回歸模型 (見表4)。

3 討論

呼吸功能衰竭是肺癌術后常見并發癥，其發生率和病死率國內外報道不一。本研究經Logistic回歸分析發現，患者術前肺功能障礙、術后嚴重并發癥發生、全肺切除、術中液體輸入量和高齡依次與術后呼吸功能衰竭發生密切相關。

表1 研究組與對照組患者臨床指標比較Table 1 Comparison of variables of clinical data between study group and control group

表2 研究組與對照組患者靜息肺功能指標比較 (x±s)Table 2 Comparison of static lung function between study group and control group

表3 肺癌患者術后呼吸功能衰竭影響因素賦值Table 3 Assignment of affecting factors of postoperative respiratory failure in patients with lung cancer

表4 肺癌患者術后呼吸功能衰竭影響因素Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis for affecting factors of postoperative respiratory failure in patients with lung cancer

患者術前靜息肺功能狀態與術后呼吸功能衰竭的發生密切相關。當患者術前的肺功能障礙程度加重時，術后發生呼吸功能衰竭的風險將逐漸增高，其中重度肺功能障礙的OR值高達20.091，提示患者存在重度肺功能障礙時，術后發生呼吸功能衰竭的風險顯著升高，是最強的危險因素。因此，當術前靜息肺功能檢測發現患者存在肺功能中度尤其是重度障礙時，應盡量避免手術治療。可見，靜息肺功能檢測對于肺癌開胸手術的患者具有重要的參考價值。目前，胸外科臨床對開胸手術治療肺癌患者的肺功能檢測極為重視，肺功能障礙的分級多參考VC或MVV、FEV1等指標的檢測數值進行分級。本研究對2組患者靜息肺功能檢測的各項指標的進一步分析發現，研究組中不僅VC%、FVC%、FEV1%、MVV%等指標低于對照組，而且FEF25%%、FEF50%%、PEF%和MMEF%等均明顯低于對照組。MVV是一項綜合評價肺通氣功能儲備量的可靠指標，反映肺組織彈性、氣道阻力、胸廓彈性以及呼吸肌的功能狀態，FEF25%和FEF50%分別反映呼氣早、中期的流速，MMEF則能敏感反映出患者早期小氣道的功能狀態，而PEF可直接反映氣道通暢性。這些指標明顯下降提示患者存在肺通氣功能儲備下降的情況下，大小氣道也存在明顯肺通氣功能障礙，使患者開胸術后發生呼吸功能衰竭的可能性增高。另外，由于研究組患者 FEV1%、FVC%、VC%等均有所降低，使 FEV1/FVC%和FEV1/VC%的相對比值在2組間無差異。值得強調的是，因為患者存在較大個體差異，肺功能檢測也可能受到多種因素的干擾，所以應對檢測結果審慎、綜合評估。盡管肺功能損害的程度可能與某些疾病的發作頻度、病死率等有關，但不能僅依此來判斷疾病的嚴重程度。為此，有學者提出采用靜息肺功能檢測結合心肺運動試驗的方法綜合評估預測肺癌患者術后呼吸衰竭的發生風險具有更高的臨床價值［2-3］。同時，有研究發現肺一氧化碳彌散量降低也和術后呼吸功能衰竭的發生相關［4］，提示肺換氣功能的降低也將影響肺癌患者術后呼吸功能衰竭的發生。因此，決定是否手術治療時不應單純看肺功能指標，而需綜合考慮多種因素的影響作用。值得強調的是，本研究結果顯示，研究組合并COPD和吸煙率均高于對照組，但Logistic回歸分析發現二者均非呼吸功能衰竭獨立的危險因素，但如果患者存在慢性肺功能損傷或吸煙導致呼吸功能明顯降低時，將增加術后呼吸功能衰竭發生的風險。

肺癌術后并發癥多發，其中嚴重肺部感染、進行性血胸或失血性休克、支氣管殘端胸膜瘺等將嚴重威脅患者生命。多項研究認為嚴重肺部感染是誘發呼吸功能衰竭的重要原因［1，5-8］，而支氣管殘端胸膜瘺是肺切除術后另一種嚴重的并發癥，能夠引發致命的膿毒血癥，是胸外科治療中的難點之一，有學者認為應積極行二次手術治療［8］。二者均能誘發全身性炎性反應綜合征，嚴重時將導致急性肺損傷甚至呼吸功能衰竭。進行性血胸或失血性休克等將造成肺臟等重要臟器血流灌注嚴重不足，如不及時糾正將可能誘發呼吸功能障礙。同時，二次手術也是一種危重的病理生理狀態，患者多病情危急，處于強烈應激狀態，反復的氣管插管及全身麻醉使患者抵抗力和呼吸道功能損傷嚴重，并使機體內環境紊亂加劇，極易誘發呼吸功能衰竭［1］。

全肺切除術后并發癥發生率明顯高于其他術式［1，5-7，9］，且右全肺切除對肺功能的影響比左全肺切除更大［7］。本研究發現，與非全肺切除相比，全肺切除的肺癌患者術后發生呼吸功能衰竭的風險增加。全肺切除后使患者肺容積急劇減少、氧交換面積明顯下降，容易引起呼吸功能不全，故有學者認為應設定確切的全肺切除時肺功能禁忌指標［10］。同時，針對一些特殊類型的中心型肺癌的治療選擇更加多樣化［11］。Zhou等［12］報道支氣管及支氣管肺動脈聯合袖式成形肺葉切除在降低全肺切除率和開胸探查率的同時，能降低呼吸功能衰竭發生的風險，而王允等［13］以MVV、FEV1等指標將患者肺功能好壞分層后，比較肺葉、全肺、袖式肺葉切除術3種根治性切除術與術后呼吸衰竭之間的關系，發現袖式肺葉切除、肺葉切除的術后呼吸衰竭發生率均低于全肺切除患者。

同時，肺癌術中靜脈液體輸入量 (≥1 500 ml)與術后呼吸功能衰竭的發生相關，與部分學者的研究結果一致［4，6，13］。開胸手術患者呼吸功能處于不穩定狀態，尤其是對于伴有一定程度肺功能障礙者，過多的靜脈輸液量將加重肺臟灌注負荷，增加術后肺血管滲出、肺間質水腫甚至肺水腫的風險，而術中合理控制液體輸入量及種類以保持體液平衡或輕度負平衡，將有利于患者術后心肺功能恢復并減少肺部并發癥的發生。

本研究發現高齡 (年齡≥65歲)是肺癌術后發生呼吸功能衰竭的危險因素。隨著手術器械的改善和技術的提高，使越來越多的患者接受手術治療，而高齡肺癌患者術后發生各類并發癥的危險性增高［14］。高齡患者多系統功能減退，呼吸功能代償能力也會降低，尤其長期吸煙或合并COPD者，肺順應性下降，氣道阻力增加，呼吸道纖毛清除功能和吞噬細胞等局部防御免疫功能減弱，術后易發生氣道內分泌物潴留，咳痰困難，造成痰液淤積引起肺不張或肺感染，進而形成呼吸衰竭。

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