尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)聯(lián)合曲安奈德注射治療尿道狹窄療效研究

吳義高，胡衛(wèi)列，王 尉，張小明，張長(zhǎng)征

尿道狹窄是泌尿外科一種常見(jiàn)疾病并且保持著較高的發(fā)病率，自尿道前列腺部到尿道外口均可發(fā)病，創(chuàng)傷、感染、醫(yī)源性等因素可導(dǎo)致尿道狹窄。尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)是治療尿道狹窄的常用方法，但術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率高，一項(xiàng)由Santucci和McAninch運(yùn)用精算計(jì)算的報(bào)告顯示，尿道內(nèi)切開(kāi)的治愈率約為20%，Pansadoro和Emiliozzi等報(bào)道直視下尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)的治愈率為30% ～35%［1］，因此，尋求減少尿道狹窄復(fù)發(fā)的輔助干預(yù)措施具有臨床現(xiàn)實(shí)意義。皮質(zhì)類(lèi)固醇通過(guò)抑制膠原、葡萄糖氨基糖類(lèi)合成及炎性遞質(zhì)的表達(dá)可減少瘢痕形成，在治療皮膚增生性瘢痕方面已取得較好療效［2］。本研究對(duì)21例尿道狹窄患者進(jìn)行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)聯(lián)合瘢痕內(nèi)注射曲安奈德 (上海旭東海普藥業(yè)，5 ml∶50 mg)進(jìn)行治療，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2008年1月—2010年12月我院住院的尿道狹窄患者44例，其中試驗(yàn)組21例行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)聯(lián)合曲安奈德瘢痕內(nèi)注射治療，對(duì)照組23例行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn):尿道狹窄長(zhǎng)度≤1.5 cm，既往無(wú)尿道手術(shù)病史，無(wú)尿道假道、尿瘺等復(fù)雜并發(fā)癥;無(wú)神經(jīng)源性膀胱、尿路感染、全身系統(tǒng)或免疫病史;無(wú)使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素藥物。44例患者均為男性，平均年齡 (42.4±17.8)歲;外傷性31例，醫(yī)源性13例;前尿道狹窄29例，后尿道狹窄15例。患者術(shù)前均有明顯排尿困難，尿線纖細(xì)，尿流率低下，尿動(dòng)力學(xué)、順行排泄性尿道造影及逆行尿道造影明確診斷，尿道狹窄段平均長(zhǎng)度為 (1.1±0.3)cm，狹窄段內(nèi)徑平均為 (1.25±0.15)mm。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉后取截石位，F(xiàn)21膀胱鏡進(jìn)入尿道至狹窄段遠(yuǎn)端，F(xiàn)4輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膀胱鏡置入作為引導(dǎo)。對(duì)照組在直視下wolf冷刀放射狀切開(kāi)尿道狹窄段3、6、9、12點(diǎn)局部纖維組織，術(shù)中視野清楚，保持正常尿道黏膜完整，狹窄環(huán)切開(kāi)至F21膀胱鏡順利通過(guò);試驗(yàn)組在狹窄環(huán)瘢痕切開(kāi)基礎(chǔ)上，采用自制F4尿道注射針抽取20 ml曲安奈德注射液，環(huán)狀注射于瘢痕切開(kāi)基底部組織中 (見(jiàn)圖1)。術(shù)中若瘢痕組織較多、較硬，狹窄環(huán)切開(kāi)后換用電切鏡，電切環(huán)切除瘢痕組織使其形成平滑通道。兩組患者術(shù)后均抽取2 ml異帕米星注射液及3 ml滅菌石蠟油搖勻后注入尿道內(nèi)，留置F20尿管3～4周，拔除尿管后常規(guī)予以尿道擴(kuò)張1～2個(gè)月，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2組患者術(shù)后均復(fù)查尿動(dòng)力學(xué)、尿道造影，觀察記錄最大尿流率 (Qmax)、狹窄段內(nèi)徑的變化。尿道狹窄復(fù)發(fā)定義為:隨訪期間患者再次出現(xiàn)排尿困難，需要尿道擴(kuò)張、尿道內(nèi)切開(kāi)或尿道成形術(shù)等外科干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 (x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

44例患者均一次手術(shù)切開(kāi)成功，拔除導(dǎo)尿管后均能自主排尿，術(shù)后尿道瘢痕均明顯縮小、軟化，無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，平均隨訪 (8.7±5.4)個(gè)月。試驗(yàn)組年齡、隨訪時(shí)間、治療前Qmax、治療前狹窄段內(nèi)徑與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而6個(gè)月和1年的復(fù)發(fā)率、治療后Qmax、治療后狹窄段內(nèi)徑、復(fù)發(fā)間隔時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

圖1 尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)聯(lián)合曲安奈德瘢痕內(nèi)注射Figure 1 Internal urethrotomy combined with triamcinolone injection

表1 對(duì)照組與試驗(yàn)組觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of observation parameters between control group and experiment group

3 討論

尿道狹窄治療方法的選擇取決于狹窄病因、部位、長(zhǎng)度、瘢痕厚度及并發(fā)癥等［3］。自1972年Saches等報(bào)道首例直視下尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù) (DVIU)以來(lái)，這種腔內(nèi)手術(shù)在臨床上運(yùn)用逐漸廣泛，并成為長(zhǎng)度≤1.5 cm尿道狹窄常用治療方法［4］。DVIU治療尿道狹窄近期療效好，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高;有學(xué)者認(rèn)為，遠(yuǎn)期效果取決于尿道內(nèi)切開(kāi)后無(wú)上皮化區(qū)域是否上皮化，若上皮化過(guò)程完成在傷口收縮而使管腔顯著縮窄之前，則術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率低，若傷口收縮發(fā)生在上皮化完成之前，則術(shù)后再次狹窄可能性大［5］。因此，探索尋求延緩傷口收縮及瘢痕形成的技術(shù)方法對(duì)減少尿道狹窄復(fù)發(fā)有重大臨床意義。

絲裂霉素C是一種烷化抗腫瘤藥物，有研究表明絲裂霉素C有抑制膠原細(xì)胞增殖作用，并成功應(yīng)用于鼓膜切開(kāi)術(shù)及小梁切除術(shù)后抗纖維化治療［6］。Hamid等［7］在尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)后黏膜下注射絲裂霉素C，6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)尿道內(nèi)切開(kāi)聯(lián)合黏膜注射絲裂霉素C組20例患者僅10%復(fù)發(fā)，而單純尿道內(nèi)切開(kāi)組20例卻有50%復(fù)發(fā)，但聯(lián)合絲裂霉素C治療的長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步論證。卡托普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類(lèi)藥物，其具有的抗纖維化復(fù)合機(jī)制可在多種組織器官上應(yīng)用，因?yàn)槠浒踩o(wú)不良反應(yīng)、有效抗纖維化作用［8-9］，Shirazi等［10］在尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)后采用卡托普利尿道內(nèi)灌注治療，二期臨床試驗(yàn)顯示聯(lián)合治療組復(fù)發(fā)率為30.0%，而單純尿道內(nèi)切開(kāi)組復(fù)發(fā)率為52.6%，術(shù)后隨訪Qmax、復(fù)發(fā)間隔時(shí)間均較單純狹窄內(nèi)切開(kāi)組有明顯改善，且無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，但其療效有待進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。

皮質(zhì)類(lèi)固醇激素瘢痕內(nèi)注射是治療皮膚增生性瘢痕較好的方法，但應(yīng)用于尿道狹窄瘢痕治療少見(jiàn)報(bào)道。尿道瘢痕組織經(jīng)病理組織染色顯示主要由膠原纖維構(gòu)成，曲安奈德是一種長(zhǎng)效含氟皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，其應(yīng)用于尿道瘢痕局部注射，有效抑制成纖維細(xì)胞增生，減少膠原合成，具有抗炎、抑制纖維結(jié)締組織生長(zhǎng)的作用，從而達(dá)到治療并預(yù)防尿道狹窄的目的［11］。本研究中，術(shù)前尿道造影評(píng)估狹窄的部位、長(zhǎng)度及瘢痕厚度，明確有無(wú)尿道假道;術(shù)中保持視野清晰，瘢痕切開(kāi)方向及深度把握適中是手術(shù)成功的關(guān)鍵。尿道內(nèi)切開(kāi)不充分會(huì)影響手術(shù)效果，而對(duì)于尿道球膜部狹窄切開(kāi)時(shí)要充分認(rèn)識(shí)到尿道外括約肌，尤其對(duì)12點(diǎn)處不宜多切，留置F18尿管即可［12-13］;針對(duì)尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，聯(lián)合曲安奈德瘢痕內(nèi)注射可抑制纖維組織增生，延緩傷口收縮及瘢痕形成，使其盡量發(fā)生上皮化之后，有效預(yù)防術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)。另外，術(shù)后采用異帕米星與液體石蠟混合液注入尿道，在尿道黏膜表面形成保護(hù)殺菌膜，有效減少感染等并發(fā)癥發(fā)生。

回顧最近文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，Mazdak等［14］報(bào)道球部尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)后1年狹窄復(fù)發(fā)率為50.0%，聯(lián)合曲安奈德黏膜下注射復(fù)發(fā)率為21.7%，差異明顯;Kamyar等［15］發(fā)現(xiàn)單純尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)與聯(lián)合曲安奈德瘢痕內(nèi)注射比較，2年狹窄復(fù)發(fā)率分別為41.7%和35.3%，無(wú)明顯差異。在本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月和1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，狹窄復(fù)發(fā)間隔時(shí)間較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)，且無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。因此發(fā)現(xiàn)，尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)聯(lián)合曲安奈德瘢痕內(nèi)注射治療應(yīng)用方便、安全、有效，延緩尿道內(nèi)切開(kāi)后狹窄復(fù)發(fā)，減少患者痛苦，可以廣泛應(yīng)用于臨床中，但對(duì)于曲安奈德瘢痕內(nèi)注射可能降低尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率，則需更大的樣本量及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

1 Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC，et al.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)［M］.9版.郭應(yīng)祿，周利群，譯.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院出版社，2009:1096-1105.

2 Koc E，Arca E，Surucu B，et al.An open，randomized，controlled，comparative study of the combined effect of intralesional triamcinolone acetonide and onion extract gel and intralesional triamcinolone acetonide alone in the treatment of hypertrophic scars and keloids ［J］.Dermatol Surg，2008，34(11):1507-1514.

3 韓官紅，譚毅，朱文勝，等.經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)后尿道狹窄治療探討 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(9):3105.

4 Naudé AM，Heyns CF.What is the place of internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture disease? ［J］.Nat Clin Pract Urol，2005，2(11):538-545.

5 吳階平，那彥群，郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:461-462.

6 Berger M，Ure B，Lacher M.Mitomycin C in the therapy of recurrent esophageal strictures:hype or hope? ［J］.Eur J Pediatr Surg，2012，22(2):109-116.

7 Hamid M，Iraj M，F(xiàn)atemeh G.Effect of mitomycin C on anterior urethral stricture recurrence after internal urethrotomy ［J］.Eur Urol，2007，51(4):1089-1092.

8 de Costa Rebelo RM，Schreckenberg R，Schlüter KD.Adverse cardiac remodelling in spontaneously hypertensive rats:acceleration by high aerobic exercise intensity ［J］.J Physiol，2012，590(Pt 21):5389-5400.

9 夏益清.卡托普利的作用分析 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(10):1456.

10 Shirazi M，Khezri A，Samani SM，et al.Effect of intraurethral captopril gel on the recurrence of urethral stricture after direct vision internal urethrotomy:Phase Ⅱ clinical trial［J］.Int J Urol，2007，14(3):208-213.

11 Hosseini J，Kaviani A，Golshan AR，et al.Clean intermittent catheterization with triamcinolone ointment following internal urethrotomy［J］.Urol J，2008，5(4):265-268.

12 盛旭俊，陳建華，孔良，等.尿道內(nèi)切開(kāi)聯(lián)合術(shù)后尿道灌注藥物治療尿道狹窄 ［J］.中華外科雜志，2008，46(14):1113-1115.

13 謝慶祥，韓聰祥，李金雨，等.改良尿道套入術(shù)治療復(fù)雜性后尿道狹窄或閉鎖療效分析 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(12):4024.

14 Mazdak H，Izadpanahi MH，Ghalamkari A，et al.Internal urethrotomy and intraurethral submucosal injection of triamcinolone in short bulbar urethral strictures［J］.Int Urol Nephrol，2010，42(3):565-568.

15 Kamyar TT，Aliasghar Y，Shabnam M.Triamcinolone injection following internal urethrotomy for treatment of urethral stricture ［J］.Urol J，2011，8(2):132-136.