神經梅毒的臨床特征及影像學分析

唐永剛，齊 立，劉開祥，俸軍林，廖小明

神經梅毒系蒼白密螺旋體感染人體后出現的腦脊膜、血管或腦脊髓實質損害的一組臨床綜合征。該病臨床表現多樣，影像學表現亦無明顯特征性改變，易漏診及誤診。為進一步提高對該病的認識，現將我院2000年9月—2011年8月收治的31例神經梅毒患者的臨床資料結合文獻報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治的31例神經梅毒患者中男19例，女12例;年齡24～70歲，平均42歲，其中20～29歲6例，30～39歲7例，40～49歲8例，50～59歲5例，60～69歲4例，≥70歲1例;均為已婚，其中1例男性患者有手術輸血史，10例有冶游史，2例配偶有冶游史;潛伏期2.5個月～8年，平均2.3年。

1.2 方法 回顧性分析31例神經梅毒患者的臨床特征，實驗室檢查 (血清學檢查、腦脊液檢查、影像學檢查)結果，治療及預后。患者入院后行血液及腦脊液常規、生化、快速血漿反應素試驗 (RPR)和梅毒螺旋體明膠凝集試驗 (TPPA)檢測。缺血性腦血管病患者行顱腦CT或MRI檢查，部分患者行CT血管造影 (CTA)及全腦血管造影 (DSA)檢查。脊髓癆患者行脊髓MRI檢查。

2 結果

2.1 臨床特征

2.1.1 間質型 (1)腦膜神經梅毒9例 (29.0%)，急性或亞急性起病，主要表現為發熱、頭痛及嘔吐等癥狀。查體可見腦膜刺激征陽性。(2)腦膜血管梅毒17例 (54.8%)，急性起病，有2例表現為反復的頸內動脈系統短暫性腦缺血發作;其余15例均為急性起病的缺血性腦梗死，神經系統檢查均存在不同程度偏側肢體癱瘓、偏身感覺障礙、中樞性面舌癱和病理征陽性等體征，4例有Argyll-Robertson(A-R)瞳孔，即瞳孔縮小、對光反射消失而調節反射存在，5例伴有腦膜刺激征，2例伴有全面強直陣攣發作。

2.1.2 實質型 (1)麻痹性癡呆3例 (9.7%)，主要表現為記憶力喪失、精神行為異常改變、睡眠障礙等。(2)脊髓癆2例 (6.5%)，慢性起病，表現為雙下肢針刺樣或閃電樣劇痛，進行性感覺性共濟失調、括約肌功能障礙及性功能障礙。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 血清學檢查 31例患者均行梅毒特異性血清學檢查，RPR和TPPA均為陽性。

2.2.2 腦脊液檢查 22例患者行腰穿腦脊液檢查，其中9例表現為腦脊液壓力升高;腦脊液生化結果，蛋白升高13例(59.1%)，白細胞計數升高16例 (72.7%);腦脊液RPR及TPPA均為陽性。

2.2.3 影像學檢查 (1)CT檢查:17例腦膜血管梅毒患者行顱腦CT，其中15例缺血性腦梗死患者顯示梗死灶，無其他明顯特異性。(2)MRI檢查:所有患者根據臨床表現行顱腦或脊髓MRI檢查，其中15例腦膜血管梅毒患者顱腦MRI的彌散加權成像 (DWI)高信號、表觀彌散系數 (ADC)低信號，提示急性缺血性梗死 (見圖1①～⑥);4例腦膜神經梅毒患者增強掃描后腦膜呈腦回樣強化，2例麻痹性癡呆患者表現為顳葉內側、島葉的信號異常，在T2加權和液體衰減反轉恢復序列 (FLAIR)相上為高信號。2例脊髓癆患者行脊髓MRI檢查，1例脊髓MRI示胸段脊髓呈彌漫性腫脹，可見長T1、長T2異常信號，增強可見彌漫強化 (見圖1⑦～⑨)，1例無明顯異常。 (3)CTA及DSA檢查:7例缺血性腦梗死患者行CTA或DSA檢查，其中大腦中動脈狹窄4例，大腦中動脈閉塞1例，大腦后動脈閉塞1例，無明顯異常發現者1例。

2.3 治療及預后 患者均采用大劑量青霉素類治療，輔以積極的對癥治療。為防止赫氏反應，同時加用潑尼松30 mg/d。9例腦膜神經梅毒患者痊愈;17例腦膜血管梅毒患者的神經功能有不同程度改善;1例麻痹性癡呆及1例脊髓癆患者癥狀好轉，其余2例麻痹性癡呆及1例脊髓癆患者癥狀改善不明顯。

3 討論

神經梅毒根據病理類型不同可分為無癥狀型、間質型(腦膜及血管型)、實質型及先天性神經梅毒［1］，臨床主要以間質型和實質型神經梅毒為主。

本組病例中26例表現為間質型神經梅毒，其中17例為腦膜血管梅毒患者，其發病率較高，與國外報道一致［2］。15例表現為急性起病，偏癱、偏深感覺障礙及中樞性面舌癱等癥狀，7例患者經血管檢查提示血管狹窄或閉塞。腦膜血管梅毒的發生機制可能為梅毒螺旋體進入中樞神經系統后，可黏附于血管壁，并分解血管內壁細胞膜上的黏多糖，供自身合成螺旋體莢膜。黏多糖本身是血管壁支架的重要基質成分，被梅毒螺旋體分解后血管壁受到損傷，引起血管的閉塞、塌陷，造成閉塞性動脈炎或動脈周圍炎，從而導致血管狹窄并繼發腦缺血及腦梗死［3］。值得注意的是，17例腦膜血管梅毒患者除1例經皮膚科確診梅毒，入院考慮神經梅毒外，其余16例患者均神經科門診首診，以缺血性腦血管病收住院，入院后因無明顯腦血管病高危因素，考慮為特殊類型血管病，行輸血前五項篩查后得以進一步確診，故此類患者極易誤診，應引起高度重視［4］。另有9例表現為腦膜神經梅毒，急性或亞急性起病，表現為發熱、頭痛及嘔吐等癥狀。神經系統檢查可見腦膜刺激征陽性。因癥狀及腦脊液常規、生化檢查無特異性，易誤診為結核性腦膜炎、病毒性腦炎。

5例表現為實質型神經梅毒，其中麻痹性癡呆3例，潛伏期8～13年，隱匿性起病，主要表現為記憶力下降，特別是近期記憶力下降明顯，計算力下降，精神行為異常，晚期智能全面衰退，生活不能自理。患者年齡均＞60歲，易誤診為阿爾茨海默病或血管性癡呆肌功能性精神障礙，但該組患者病情進展較快，因此詢問有無冶游史及行梅毒篩查是必要的［5］。另外脊髓癆2例，慢性起病，表現為雙下肢針刺樣或閃電樣劇痛，進行性感覺性共濟失調、括約肌功能障礙及性功能障礙。

本組病例中血清RPR和TPPA均為陽性，行腦脊液檢查者RPR和TPPA亦均為陽性。TPPA的敏感度和特異度均高，是臨床常用的梅毒確診方法，RPR和TPPA在血清和腦脊液均為陽性可確診神經梅毒。腦脊液蛋白升高13例，白細胞計數升高16例，其中9例腦膜神經梅毒患者中蛋白及細胞數均不同程度升高，細胞以單核細胞為主，當炎性反應比較嚴重時或病變早期還會出現中性粒細胞比例增高，且與病情的輕重呈正相關［6］，但糖和氯化物水平基本正常，可協助鑒別結核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎等。

神經梅毒的影像學表現多種多樣，缺乏特異性。腦膜血管梅毒患者MRI表現為DWI高信號、ADC低信號，提示急性缺血性梗死，DSA顯示血管狹窄或閉塞［7］。腦膜神經梅毒患者MRI平掃可見腦膜增厚，增強掃描后腦膜呈腦回樣強化。麻痹性癡呆患者MRI常表現為位于額顳葉特別是顳葉內側島葉的T2WI和FLAIR相高信號，易誤診為病毒性腦炎。1例脊髓癆患者脊髓MRI示胸段脊髓呈彌漫性腫脹，可見長T1、長T2異常信號，增強可見彌漫強化;另1例無明顯改變，提示脊髓癆可無明顯影像學改變，具體原因需進一步研究。

目前神經梅毒的診斷尚缺乏“金標準”，需綜合考慮梅毒血清學陽性、腦脊液細胞計數、蛋白含量和腦脊液RPR和TPPA檢查［8］。同時需詳細詢問患者的梅毒感染史和冶游史，并結合相關的神經系統表現進行診斷。

神經梅毒的早期診斷及治療對預后至關重要，由于該類患者神經系統表現多種多樣，患者常首診于神經科，因此神經科醫生必須引起足夠重視，應當加強病史詢問及詳細的體格檢查，并常規進行RPR和TPPA篩查，同時綜合影像學檢查，對于減少誤診，提高診療水平具有現實意義。

圖1 顱腦及脊髓MRI檢查結果Figure 1 MRI results of traumatic brain and spinal cord

1 吳志華，樊翌明.神經梅毒的研究進展與現狀［J］.中華皮膚科雜志，2004，37(5):313-315.

2 Bourazza A，Kerouache A，Reda R，et al.Meningovascular syphilis:study of five cases［J］.Rev Neurol(Paris)，2008，164(4):369-373.

3 施辛，張秉正，包仕堯，等.神經梅毒的臨床特征與處理 ［J］.中國皮膚性病學雜志，2001，15(3):205-206.

4 鄒蓉，李洵華.神經梅毒6例臨床分析［J］.中國神經精神疾病雜志，2002，28(5):375-376.

5 寧玉萍，鄭東，譚燕，等.麻痹性癡呆25例臨床分析［J］.中國神經精神疾病雜志，2006，32(4):347-348.

6 丘鴻凱，劉衛彬，門麗娜，等.神經梅毒患者腦脊液改變與預后的關系［J］.臨床神經病學雜志，2008，21(4):293-295.

7 陳爽，錢建國，馮曉源.腦膜血管型神經梅毒的MR表現 ［J］.中華放射學雜志，2005，39(2):148-150.

8 Musher DM.Neurosyphilis:Diagnosis and Response to Treatment［J］.Clin Infect Dis，2008，47(7):900-902.