垂體卒中伴視功能障礙患者經(jīng)蝶竇手術(shù)后視功能恢復(fù)狀況分析

周曉坤，杜貽慶，莫萬彬，陽永東，高曉明

垂體卒中是由垂體腺出血或梗死引起，臨床上相對(duì)少見，但又存在潛在生命威脅的一系列綜合征［1］。通常表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性頭痛、嘔吐、視功能障礙或伴有意識(shí)障礙。其中視功能急劇惡化，可能導(dǎo)致失明。外科治療垂體卒中的必要性及手術(shù)時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議。本研究通過對(duì)2003年7月—2011年7月我院收治的21例伴視功能障礙并接受經(jīng)蝶竇手術(shù)的垂體卒中患者的臨床資料，旨在評(píng)估超早期經(jīng)蝶竇手術(shù)對(duì)其視功能恢復(fù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組術(shù)后視功能恢復(fù)情況比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of visual outcome between two groups after surgery

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院伴視功能障礙并接受經(jīng)蝶竇手術(shù)的垂體卒中患者21例，其中男14例，女7例;年齡25～68歲，平均49.3歲;隨訪時(shí)間13～39個(gè)月，平均28個(gè)月。按照垂體卒中發(fā)生到接受外科手術(shù)時(shí)間分別將術(shù)前視力障礙及視野障礙患者分為發(fā)病后＜48 h接受手術(shù)組14例和發(fā)病后≥48 h接受手術(shù)組7例。

1.2 方法

1.2.1 檢查及治療方法 患者均于術(shù)前進(jìn)行顱腦CT和MRI檢查及內(nèi)分泌檢查(如泌乳素、生長(zhǎng)激素、促甲狀腺激素、甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素、卵泡刺激素、黃體生成素、促性腺激素等)。入院后迅速進(jìn)行激素替代治療并進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，患者均行經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)。術(shù)后進(jìn)行病理學(xué)檢查。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Snellen視力表及Goldman視野計(jì)測(cè)定，記錄手術(shù)前后視力、視野情況。術(shù)后視功能恢復(fù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):(1)完全恢復(fù):視功能恢復(fù)正常，無視野缺損;(2)部分恢復(fù):視功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)正常;(3)無改善:視功能與術(shù)前相比，無明顯改善;(4)加重:視功能較術(shù)前有加重。術(shù)前，術(shù)后1、3、6個(gè)月，之后每6個(gè)月分別隨訪檢查視力、視野情況。術(shù)前至少一側(cè)視力或視野有變化即判斷有視功能障礙，術(shù)后至少有一側(cè)視力或視野恢復(fù)即判斷視功能有恢復(fù)。分別比較視力、視野恢復(fù)情況。本組無一側(cè)好轉(zhuǎn)，一側(cè)加重情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn):21例均有頭痛，19例視力下降、17例視野改變 (視力下降4例，視野改變2例，視力下降伴視野改變15例)，5例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，3例停經(jīng)泌乳，2例外展神經(jīng)麻痹，2例肢端肥大，2例表現(xiàn)為柯興綜合征。影像學(xué)檢查:術(shù)前顱腦CT及MRI提示巨大腺瘤(＞3 cm)9例，大腺瘤 (1～3 cm)11例，微腺瘤 (＜1 cm)1例;MRI T1加權(quán)像表現(xiàn)為等信號(hào)或不規(guī)則高信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)或等高信號(hào)混雜;增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤均勻強(qiáng)化，卒中部位無強(qiáng)化。內(nèi)分泌檢查:7例患者催乳素水平高于正常，6例皮質(zhì)醇低于正常，6例三碘甲腺原氨酸 (T3)和 (或)甲狀腺素(T4)低于正常，3例生長(zhǎng)激素水平升高。病理檢查:病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)垂體瘤出血垂體壞死、囊性變。

2.2 視功能恢復(fù)情況 發(fā)病后＜48 h手術(shù)組視力、視野恢復(fù)情況與≥48 h組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

3 討論

垂體卒中通常并發(fā)于垂體腺瘤，雖然也偶發(fā)于非腺瘤性垂體組織［2］。根據(jù)垂體影像學(xué)資料、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或手術(shù)標(biāo)本組織學(xué)表現(xiàn)，約14.4%～25.7%垂體腺瘤患者伴有垂體出血或壞死［3-5］。

垂體卒中的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。Cardoso等［1］指出垂體腺瘤本身血管病變導(dǎo)致其易發(fā)生梗死或出血。由于垂體腺是富含血管的結(jié)構(gòu)，因此垂體腺瘤較其他腦腫瘤易發(fā)生卒中［5］。其原因可能是腺瘤生長(zhǎng)迅速，超過血管血液供應(yīng)能力，導(dǎo)致腺體缺血壞死;或者垂體血管直接受腫瘤或血腫壓迫，血流量減少［6］。

垂體卒中臨床表現(xiàn)差異較大，部分患者癥狀輕微，而部分患者病情嚴(yán)重［7］。視覺通路壓迫導(dǎo)致視力減退或視野缺損。侵犯海綿竇可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。垂體腺破壞可導(dǎo)致垂體功能低下。出血滲入蛛網(wǎng)膜下腔可出現(xiàn)假性腦膜炎表現(xiàn)［8］。垂體卒中臨床表現(xiàn)有可能與其他一些顱內(nèi)疾病類似，包括動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、細(xì)菌性腦膜炎，甚至是中腦梗死等［2-4］。其典型表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、視覺障礙、眼肌麻痹等。

垂體卒中患者的緊急處理包括支持治療、水電解質(zhì)監(jiān)測(cè)、激素替代治療 (特別是皮質(zhì)類固醇激素［9］)及早期外科治療［10］。Agrawal等［11］曾報(bào)道，早期外科手術(shù)減壓，可明顯改善垂體卒中患者視功能障礙。急性視功能障礙是嚴(yán)重的并發(fā)癥，因?yàn)橐暽窠?jīng)對(duì)缺血的耐受能力難以預(yù)計(jì)。伴有嚴(yán)重視覺神經(jīng)損害表現(xiàn)易導(dǎo)致失明，應(yīng)盡早通過外科手術(shù)予垂體減壓。然而沒有視覺神經(jīng)損害表現(xiàn)或相應(yīng)癥狀輕微的垂體卒中患者是否需急診手術(shù)尚有爭(zhēng)議。一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)垂體迅速減壓［12］。而一部分學(xué)者相對(duì)傾向于保守的治療方案，特別是對(duì)無進(jìn)展性視覺神經(jīng)損害表現(xiàn)的患者。《2010年英國(guó)垂體卒中治療指南》［13］提出，外科減壓時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)臨床癥狀體征嚴(yán)重程度及進(jìn)展性決定，原則上盡可能在發(fā)病后7 d內(nèi)實(shí)施。既往的研究已經(jīng)證實(shí)，早期手術(shù)有利于促進(jìn)體卒中患者術(shù)后視功能的恢復(fù)［14］。早期手術(shù)患者視力及視野恢復(fù)明顯優(yōu)于發(fā)病8 d后接受手術(shù)的患者［15］。本研究選擇 48 h作為時(shí)間界限，探索超早期手術(shù)的預(yù)后情況，研究結(jié)果顯示發(fā)病后＜48 h手術(shù)組視力及視野恢復(fù)明顯優(yōu)于≥48 h手術(shù)組患者。Chuang等［16］研究顯示，垂體腺瘤患者早期手術(shù)減壓，73%的患者視力及視野有改善。另一組研究報(bào)道，術(shù)后88.4%的患者視力及92.7%的患者視野有恢復(fù)［17］。有研究還發(fā)現(xiàn)垂體卒中患者早期手術(shù)有利于保護(hù)垂體功能，并降低垂體腺瘤的復(fù)發(fā)率［15］。成功治療垂體卒中患者的關(guān)鍵在于早期診斷、早期外科手術(shù)減壓。這樣既可以減輕視功能的損害，又可以提供標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，并減少卒中再發(fā)及阻止腫瘤擴(kuò)大生長(zhǎng)［18］。

綜上所述，視功能損害是垂體卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，外科手術(shù)減壓為視功能恢復(fù)的有效手段。本研究表明對(duì)伴有視功能障礙的垂體卒中患者應(yīng)在發(fā)病48 h內(nèi)盡早手術(shù)，以獲得最好的療效。本研究尚有一些缺陷。首先，病例數(shù)較少，有可能影響研究結(jié)果的可靠性。另外，研究時(shí)間跨度較大，可能因醫(yī)療條件的改善，診斷、治療技術(shù)發(fā)展，手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的差異，對(duì)結(jié)果造成一些主觀上的影響。

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