糖尿病患者腎被膜下膿腫破潰致腹膜后巨大膿腫一例

都書琪，王 喆，陳啟光，張 騫，黃川洋，陳志鵬，沈海林，楊春明，孔垂澤

腎被膜下膿腫多由腎實質性膿腫破潰并經血行播散形成，糖尿病患者若因血糖控制不佳等因素影響，膿腫未被及時控制，腎被膜下膿腫可穿破腎筋膜形成腹膜后膿腫［1］。由腎被膜下膿腫破潰形成腹膜后巨大膿腫的病例國內外較少報道，本文就1例糖尿病患者腎被膜下膿腫破潰致腹膜后巨大膿腫的診治經過進行報道分析，旨在為臨床醫生提供參考。

1 病例簡介

患者，女，46歲，因“右腰痛4 d，右下腹包塊伴疼痛2 d”于2011-01-12急診入院。患者無發熱，糖尿病病史11年，入院時血糖32.3 mmol/L;高血壓病史1年，入院時血壓控制可。查體:右下腹及右側腹部分別可觸及大小約10 cm×8 cm及8 cm×6cm的包塊，有觸痛，雙腎區無明顯叩痛，雙側輸尿管走行區無壓痛。實驗室檢查:白細胞計數24.28×109/L，血紅蛋白75 g/L，血漿纖維蛋白原測定10 g/L，尿常規白細胞18.2/HPF，肌酐 166 μmol/L，鈉離子 133 mmol/L;入院前1 d超聲檢查:右腎窩內未見正常腎組織回聲，右腎可見體積增大，失去正常形態，顯示為15.8 cm×10.4 cm×13.8 cm的團塊樣回聲，皮質變薄，腎被膜下區域可見范圍約9.7 cm的密集粗細不等的點狀回聲 (見圖1);平掃CT泌尿系造影:右腎正常輪廓消失，局部可見包裹性囊腔，其內密度不均勻，可見氣、液密度影及氣液平面，病灶與右側腰大肌粘連，右側胸腔可見積液。入院時臨床診斷為右腎被膜下膿腫伴感染，腎周膿腫，右側胸腔積液，高血壓，糖尿病，貧血，腎功能不全。先行保守治療，應用美洛培南廣譜抗炎，控制血糖，降肌酐等治療。復查增強CT泌尿系統造影、血生化，尿液查真菌、細菌加藥敏培養等。

入院后第1天，患者出現急性尿潴留，給予留置導尿。第2天開始出現低熱，體溫37.5℃。腹部膨隆、脹痛;右下腹及右側腹部包塊較入院時有增大趨勢，觸痛明顯;腸鳴音2次/min。立位腹平片示中上腹部腸管明顯擴張積氣，其內可見多個階梯狀氣液平面影?？紤]為麻痹性腸梗阻，給予患者禁食水、持續胃腸減壓、補液等治療。入院后靜脈滴注胰島素控制血糖在13 mmol/L左右，清蛋白20.9 g/L，復查血紅蛋白65 g/L，提示重度貧血，給予患者輸血等治療。

住院第3天，患者仍低熱，查體見右下腹及右側腹部包塊顯著增大，向下方及內側蔓延越過腹中線，且患者右側大陰唇出現紅腫、發熱。增強CT泌尿系統造影結果當日回報:右腎外側可見不規則厚壁液性密度影，CT值約15 HU，內可見多發氣體影，增強后邊緣強化 (見圖2)，病變向下達盆底 (見圖3)，向外側達右側腹壁，與右側腰大肌分界不清 (見圖4)，向內側越過腹中線達左側腹前壁。右腎明顯受壓，膀胱、直腸、子宮受壓左移 (見圖5)，腸管明顯積氣、積液擴張(見圖6)，腹壁內也可見氣體密度影。結合之前平掃CT泌尿系統造影及目前癥狀和體征，說明膿腫已破潰至腹膜后，并迅速蔓延，范圍擴大，立即急診行腹膜后膿腫切開引流術。

取右腰部斜切口，術中見皮下脂肪層，肌層有液體滲出，分離至腎周見較大膿腔，內含黃色黏稠膿液，吸出膿液后打開腎被膜，被膜下也可見較多黃色膿液，吸凈后切除約3 cm×4 cm大小腎被膜，被膜下腎實質未見明顯異常。繼續向下分離至盆腔，充分打開膿腔分隔，以慶大霉素0.9%氯化鈉溶液沖洗創腔，分別于腎被膜下腎中部、腎被膜下腎下極、腎被膜外、右髂窩及盆腔留置引流管，術中共吸出黏稠膿液約2 000 ml。術后診斷:右腎被膜下膿腫，右腎周膿腫，腹膜后膿腫，高血壓，糖尿病，貧血，腎功能不全。術后膿液細菌培養結果回報為大腸埃希菌，并根據藥敏試驗結果使用頭孢哌酮他唑巴坦鈉抗炎治療。術后血紅蛋白提升至103 g/L，患者于術后第10天病情平穩后帶引流管出院，于術后第10周拔除全部引流管痊愈。

圖1 超聲顯示腎被膜下積液 (箭頭示)Figure 1 Ultrasonography indicating the subcapsular abscess(arrows)

圖2 增強CT泌尿系造影重建可見右腎被膜下積氣伴積膿及腹膜后巨大膿腫影Figure 2 Enhanced CT urography showing right renal subcapsular pneumatosis with empyema and huge retroperitoneal abscess

圖3 增強CT可見膿腫已突破至盆底Figure 3 Enhanced CT showing retroperitoneal abscess burst into pelvic cavity

圖4 增強CT可見腹膜后膿腫，病變與右側腰大肌分界不清Figure 4 Enhanced CT showing retroperitoneal pathological changes being seen but ill-defined with the involvement of right psoas major

圖5 增強CT可見膀胱、直腸、子宮明顯受壓左移Figure 5 Enhanced CT showing abscess causing the left shift of urinary bladder，rectum and uterus

圖6 增強CT可見右腎外側積氣伴不規則厚壁液性密度影;病變范圍達右側腹壁;腸管明顯積氣積液擴張，局部管壁增厚Figure 6 Enhanced CT showing right renal subcapsular pneumatosis with empyema，lesion reaching right abdominal wall，intestines highly dilated and local tube wall thickened

2 討論

2.1 病因與病原體 腹膜后膿腫多繼發于其他疾病，如繼發于炎性疾病、外傷、血源性感染及醫源性感染等［2］。本例報道的腎被膜下膿腫破潰所致腹膜后巨大膿腫即屬于繼發于炎性疾病范疇。糖尿病患者免疫功能長期受損，易合并泌尿系統感染，而其他部位化膿性感染灶也可通過血液、淋巴等方式擴散，并繼發泌尿系統感染，導致腎被膜下膿腫。

腎被膜下膿腫最常見的病原菌是大腸埃希菌、變形桿菌及金黃色葡萄球菌［3］。另外，膿液培養也可能沒有細菌生長，Sheinfield等［4］研究認為，如膿液培養為陰性，厭氧菌感染的可能性最大，占5%～10%。本例患者糖尿病病史11年，膿液培養為大腸埃希菌，手術引流并經使用頭孢哌酮他唑巴坦鈉抗炎治療后痊愈。

2.2 臨床表現與診斷 腹膜后膿腫臨床表現通常為原發疾病的癥狀與體征、全身中毒癥狀及局部癥狀。局部癥狀有腹部腫塊、腹痛腹脹、腰背部劇痛、腰大肌強直征、腸麻痹等，腹膜刺激征不明顯是本病的特征之一。通常腎被膜下膿腫會有明顯腰痛，本病例可能因為腎被膜下膿腫已經破潰，所以僅有輕微腰痛，而沒有腎區叩痛。由于腹膜后間隙部位深、組織疏松，潛在腔隙大、感染病灶易于蔓延，所以腹膜后膿腫擴散能力強，并發癥較多，可并發泌尿系統化膿性感染、腹腔臟器和組織的彌漫性感染、消化道出血或腸瘺以及急性呼吸窘迫綜合征和急性腎衰竭。膿腫向潛在間隙彌漫擴散時，可破潰于胸腔、腹腔、縱隔、前腹壁、腰大肌、臀部或股部等。

本例患者起病時沒有明顯尿路刺激癥狀，尿中白細胞計數只有輕微增高，僅有腰痛、低熱及腰腹部腫塊，但很快出現尿潴留和腸梗阻，腰腹部包塊迅速增大，手術當日膿腫向內側蔓延已越過腹中線，且患者右側大陰唇出現紅腫發熱，說明膿腫已蔓延至盆底，有可能穿破盆底尿生殖膈，CT檢查也證實膿腫范圍在2 d內迅速擴大，并推擠腸管、子宮及膀胱等。腹膜后膿腫擴散能力強，劉希孟等［5］就曾對腎周膿腫破潰致臀部膿腫并形成竇道進行過報道。曾智勇［6］也曾報道過腎周膿腫合并腸梗阻的病例，尤其是兒童以腸梗阻為首發癥狀就診時就更應注意鑒別診斷，避免慣性思維與經驗診斷，減少誤診。

糖尿病患者長期處于高血糖狀態，免疫功能較弱，其他組織器官感染后常會加重糖尿病患者的癥狀，甚至出現酮癥酸中毒或多器官功能衰竭，本例患者入院時血糖高達32.3 mmol/L。所以糖尿病合并重癥感染的患者入院時，首要工作就是要立即控制血糖，避免出現糖尿病急性并發癥。

隨著目前醫療水平的不斷發展，超聲和CT得以廣泛應用，基層醫院也可以開展，不僅能及時明確診斷腎被膜下膿腫、腹膜后膿腫，還能顯示膿腫大小及范圍，診斷敏感性可達67%和100%［7］。本例患者入院時超聲和CT均提示了右腎周圍包裹性囊腔，而增強CT泌尿系統造影更是顯示了病灶向下蔓延的趨勢，為入院時的初步診斷及確診提供了極大的幫助，結合仔細的體格檢查可以進一步明確病變范圍與嚴重程度。

總結以上資料并結合本病例，糖尿病患者腎被膜下膿腫破潰致腹膜后膿腫的特點有:(1)進展迅速，需要迅速確診并決定最佳治療方案;(2)表現隱匿，不像典型的腎被膜下膿腫表現為劇烈腰痛及高熱等，體溫及疼痛等表現與病情嚴重程度不符，腹膜刺激征不明顯，故需密切結合影像學檢查和臨床查體監測膿腫變化;(3)腸道及排尿功能易受影響;(4)中毒表現明顯，白細胞計數顯著升高，血紅蛋白下降，肝功能受損，轉氨酶升高，血清清蛋白減低;(5)通常伴有嚴重高血糖，需嚴格控制，避免糖尿病急性并發癥;(6)影像學檢查對診斷有重要作用，超聲及CT等能監測膿腫擴散范圍，幫助決定適當的手術時機。

2.3 治療 糖尿病患者合并腎被膜下膿腫及破潰后形成的腹膜后膿腫，感染較重，血糖常難以控制并極易促發各種嚴重的并發癥，故應及時治療。

2.3.1 立即、充分引流膿腫 充分有效的引流對腎被膜下膿腫及其破潰形成的腹膜后膿腫的治療是極其重要的［8］。對于較大的腎被膜下膿腫，文獻中通常建議采用經皮腎鏡置管引流沖洗治療［9-11］，而對于已經破潰形成的腹膜后膿腫，目前的引流方法有兩種:一種是手術切開引流，手術切開引流又可分為傳統手術切開引流與腹腔鏡膿腫切開引流。傳統手術經前腹壁或經腰部腹膜后手術切開引流，操作空間大，清除膿腫確切，術后效果較好;而腹腔鏡下膿腫切開引流具有微創、并發癥少、痛苦小、恢復快等優點。另一種方法為B超或CT引導下的穿刺置管引流，經皮穿刺置管引流術已成為多數深部膿腫的主要治療方法［12］，其治療深部膿腫具有微創、簡便、費用低等優點。而 B超、CT檢查可全面探測膿腫的大小及范圍，明確膿腫周圍的組織結構;B超、CT聯合應用不但可早期診斷，還能通過引流管引出積膿，避免其他組織器官感染，有效提高治愈率［13-15］，但此法不適用于合并腹腔內感染者。

但對于腹膜后膿腫較大，且合并重癥感染的患者，開放式的手術切開引流仍是治療膿腫快速有效的方法。本病例為腹膜后巨大膿腫，在臨床觀察中發現有膿腫破潰的癥狀和體征時，立即手術切開引流。其優點在于:(1)切開引流可以使腹膜后有巨大的探查空間，上至膈下，下至盆腔;(2)術中可以充分分開膿腔間隔，有手指觸覺，避免感染后解剖標志不清，組織筋膜脆弱而誤入其他間隙;(3)可以留置多個引流管，比穿刺引流更加充分。EL-Nahs等［16］經研究也認為傳統的開放式外科引流更能提高治愈率和減少住院時間。

2.3.2 應用廣譜、足量、有效的抗生素治療 對于小的包裹完整的或已局限化的腎被膜下膿腫，可考慮應用敏感抗生素保守治療。Siegel等［17］就曾報道過小的膿腫(直徑＜3 cm)可以單獨運用抗生素進行治療。而對于糖尿病患者合并腹膜后巨大膿腫，合并其他器官潛在感染的機會大，菌種可多樣性，故培養結果報告前應用抗生素治療應廣譜、足量、有效。待細菌培養和藥敏結果回報后，根據回報的結果選用有效抗生素，嚴格控制感染，尤其是引流后合理應用抗生素更有助于降低病死率。同時也可用敏感抗生素和0.9%氯化鈉溶液配置成灌洗液，注入創腔，反復沖洗。本例患者入院時體溫正常，癥狀和體征表現不明顯，且超聲及CT提示膿腫包裹，遂考慮應用廣譜抗生素暫行保守治療，未立即行手術治療。而術后依據藥敏結果選用敏感抗生素治療，炎癥控制理想。

2.3.3 有效控制血糖，防止多器官功能衰竭及疾病反復 糖尿病患者病程長，多伴有冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性疾病，而糖尿病合并泌尿系統感染更易使患者體內代謝紊亂，常促發患者高血糖危象、腎功能不全、多器官衰竭等危及生命的癥狀與表現，而糖尿病患者在治療疾病的過程中又有易反復的特性，是患者病情加重或死亡的主要根源［18-19］。所以必須嚴格監測患者血糖變化，從入院伊始就要嚴格控制血糖，根據每階段的血糖變化情況調整降糖方案?？刂坪醚鞘侵斡I被膜下膿腫及腹膜后膿腫的重要因素之一。

2.3.4 營養支持 營養支持也是關鍵環節之一。腹膜后膿腫可影響腹膜后神經叢，引起腸麻痹，造成消化系統功能紊亂，再加之中毒癥狀所導致的貧血、低蛋白血癥等，機體抵抗能力明顯減弱，因此需要加強患者的營養支持治療，這有助于提高疾病治愈率和機體免疫力，促進感染的控制和膿腫的局限化［2］。

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