教育干預對護士預防老年住院患者跌倒知識和態度及行為的影響研究

何紅燕，劉 慧，沈 軍，肖東霞

跌倒是指身體的任何部位在排除巨大外力作用或暈厥的情況下突然或非故意的停頓而倒于地面或倒于比初始位置更低的平面［1］。跌倒是我國傷害死亡的第4位原因，在65歲以上老年人的死因中位于首位。有研究顯示國內護士缺乏預防老年住院患者跌倒的知識是導致老年住院患者跌倒的重要原因之一［2］，且護士是否掌握預防老年住院患者跌倒的知識主要與其是否接受過專業的老年護理知識培訓有關［3］。

目前，國際公認的傷害預防策略包括5方面 (5E)，其中教育預防策略居第一位。國外已有學者研究了教育干預對預防老年住院患者跌倒的效果［4-7］，但國內仍以現狀調查為主［3，8-9］，盡管有部分學者進行了研究［10-17］，但缺乏系統科學的培訓效果評價。因此，本研究以此為切入點，對臨床護士實施有組織有計劃的預防老年住院患者跌倒的知識培訓，并評價其效果，現分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣法，從參加我市2012年老年護理繼續教育培訓大會的護士中選取符合條件的護士作為研究對象。納入標準:(l)獲取護士執照，工作1年及以上;(2)半年內未參加過跌倒相關知識培訓 (4個課時以上);(3)同意參與本研究。

1.2 教育干預的內容與方法

1.2.1 干預措施 我市2所醫學院校與澳大利亞某護理學院的護理教育專家共同召開研討會，商討教育干預的內容與方法。研討會邀請20位臨床護理人員參與，根據護理人員對培訓知識的需求情況制定教育干預的內容 (見表1)。

表1 教育干預的內容Table 1 Content of the educational intervention

1.2.2 教學方法 本次教育干預結合了傳統的面授法和多媒體教學法，并引入和使用了發展性的案例教學法。發展性案例教學法模型是由Glendon和Ulrich在1997年研發。根據案例模型，結合本次培訓的主題，開發了本次講課所使用的案例。

1.2.3 培訓結束后的跟蹤干預 根據學員報到時填寫的信息表，建立“學員信息庫”，對學員進行后期跟蹤隨訪。通過QQ群向學員傳遞該領域最新進展。

1.3 教育干預效果評價方法

1.3.1 理論依據 美國威斯康辛大學著名教授唐納德.L.柯克帕特里克提出的著名的柯氏四級培訓評估模式。

1.3.2 評價工具與指標 根據柯氏四級培訓評估模式，結合國內外文獻，確定本研究中的主要評價工具。(1)培訓滿意度調查表:包括4個選擇題和1個開放式問答題。調查學員對培訓內容、培訓者、學習環境與工具、課程設置的看法以及對本次培訓的建議。(2)護士預防老年人跌倒知識問卷:包括參與培訓者的人口學資料和預防老年住院患者跌倒知識測試題。測試題共15個單選題，回答正確2分，回答錯誤0分，漏答1分，總分為0～30分。測試題內容效度為0.83，重測信度為0.81。(3)護士對老年人的態度測試量表 (KAOP):該量表是由Kogan于1961年開發，并于2008年被Yen等人翻譯成中文版。該中文版量表內容效度為0.92，信度為0.82;由34個條目組成，總分34～238分，得分越高態度越正向，得分越低態度越負向［18］。(4)培訓效果跟蹤表:該表主要由學員所在科室領導、同事或患者填寫，從多個角度觀察參與培訓的人在培訓后的行為是否有所改變。

1.4 資料收集 于培訓前發放培訓滿意度調查表、護士預防老年人跌倒知識問卷和對老年人的態度測試量表。填寫完畢后立即回收。培訓結束后3個月時對參與培訓的護士所在科室負責人、同事或患者發放培訓效果跟蹤表，以了解護士培訓后行為的改變。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件Q-Q圖對護士預防老年人跌倒的得分和護士對老年人的態度得分進行正態分布檢驗，結果顯示護士預防老年人跌倒的得分為非正態分布，采用Wilcoxon檢驗比較干預前后護士的評分;護士對老年人的態度得分呈正態分布，采用配對t檢驗比較培訓前后護士對老年人的態度得分。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本資料 參與本研究的臨床護士共74人，均為注冊護士，所在醫院均為二級及二級以上，具體資料見表2。

表2 研究對象基本資料 (n=74)Table 2 Basic information of participants

2.2 滿意度調查結果 培訓結束后，74名參加培訓的護士均填寫了滿意度調查表并立即回收。調查表回收率100%，有效率100%。74名 (100%)護士對本次培訓的主題和教師感到滿意或非常滿意;對于培訓的環境和工具，72名 (97%)護士選擇滿意和非常滿意;對培訓課程的安排，68名 (92%)選擇滿意和非常滿意。參與者對本次培訓的評價主要為:(1)這次培訓與我平時的工作非常相關;(2)老師們學識非常淵博，講解也非常生動有趣;(3)培訓的內容和材料都非常好，學到了很多關于如何預防老年住院患者跌倒的知識;(4)發展性的案例教學非常新穎;(5)我很喜歡發展性的案例教學法，學起來輕松、有趣，能掌握知識;(6)老師親自講解自己在工作中使用的技巧和方法對我的幫助很大;(7)培訓時間中途間隔太短，有點緊張。

2.3 培訓前后護士預防老年住院患者跌倒知識的變化 培訓前 (74名)護士預防老年住院患者知識得分為14～24分，中位得分18分;培訓后 (72名)得分為22～30分，中位得分26分;培訓前后得分間差異有統計學意義 (Z=-7.270，P=0.000)。

2.4 培訓前后護士對老年人的態度變化 干預前后護士對老年人的總體態度和消極態度得分間差異均有統計學意義 (P＜0.05)，但積極態度間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表3)。

表3 培訓前后護士對老年人態度得分比較 (x ±s，分)Table 3 Comparison of attitude scores toward older people before and after the intervention

2.5 護士行為的改變 培訓結束后3個月發放培訓效果跟蹤表200份，回收189份 (95%)，有效187份 (94%)。其中179份 (95%)調查表明確表示護士在工作中使用了培訓所學的知識。護士運用培訓所學知識主要體現在以下方面:(1)主動向患者介紹病區環境，提醒患者衛生間較滑，叮囑患者上廁所和洗澡時小心，防止跌倒。(2)主動協助家屬攙扶有腿部疾患的患者，并指導家屬攙扶技巧以及上下床的技巧。(3)提出為有跌倒病史的患者及家屬進行防跌倒宣教，提供鞋底有釘的拖鞋，預防再次跌倒。(4)夜查房時，有意識地幫助老年患者將床欄立起來，防止夜里翻身跌倒。(5)對于使用鎮靜劑的患者，護士能夠告知其或其家屬藥物不良作用，并提醒患者服藥后注意休息、不要隨意走動，避免因藥物因素引起的跌倒。(6)清潔人員拖地以后，囑咐其用干毛巾或拖把將地面擦干，并在較濕的地方放置黃色警示牌，標注“地面較濕，小心滑倒”。(7)能夠在工作中隨時提醒當班護士預防患者跌倒，交接班時能有意識地對有跌倒風險的患者進行交接，并提醒下一班護士關注這些患者。 (8)在科室進行了小型講課，為全科護士講解了跌倒評估及處理方法，提高了全科護士預防跌倒的意識。(9)科室宣傳欄處增加了防跌倒版畫，通過通俗易懂的語言向老年患者展示了預防跌倒的方法。(10)在護士建議下，科室制作了“預防老年人跌倒7字口訣”，放在護士站醒目位置，供老年患者隨時取閱。

3 討論

3.1 研究對象基本資料分析 本研究74名護士均來自二級及以上醫院，學歷均為大專及以上。在我國，80%的老年人居住在鄉村［19-20］，我國的新型農村合作醫療制度對于住院費用的報銷比例限制，使得大多數的農村老年人在生病住院時選擇當地報銷比例較高的縣級或以下醫院［19］，故大多數老年患者集中在二級以下醫院，而我國68.7%的中專護士在鄉村醫院工作［21］。參與本次培訓的護士中78%來自三級醫院。在中國，整體護患比為1.39∶1 000，而在鄉村地區為0.65∶1 000，鄉村醫院護士人力資源嚴重短缺，這些醫院工作的護士很少有機會進入大城市接受各種專業培訓，護理資源分布不均。因此，今后的培訓不應僅集中在大城市，而應該更多地考慮低學歷護士和鄉村醫院護士，為他們的學習提供方便。

3.2 教育干預對護士掌握預防老年住院患者跌倒知識的影響盡管參與本研究的護理人員學歷層次較高，且均有臨床工作經驗，均在二級及以上醫院工作，但是他們對老年人跌倒知識掌握仍存在不足，這與以往多項研究結果相似［2-3，8］，再次表明我國臨床護士缺乏預防老年住院患者跌倒知識。干預后護士預防老年住院患者跌倒知識得分明顯提高，表明本干預方法能夠有效提高護士預防老年住院患者跌倒的知識水平，為護士在臨床工作中積極主動預防老年住院患者跌倒提供理論基礎。

3.3 教育干預對護士對老年人態度的影響 臺灣Yen等［18］在2009年對臺灣275名醫學和護理專業的本科生進行對老年人態度的問卷調查，平均得分為144.30分;約旦的Hweidi等［22］2006年對醫學生和護理本科生調查平均得分為110.6分。本研究中，培訓前平均分為 (149.8±18.7)分，高于Hweidi等［22］的報道。本研究中參與培訓的對象是臨床護士，均有1年或1年以上工作經驗，這提示有一定臨床工作經驗對護士對老年人的態度有一定的積極影響，這一點在以往文獻中均有報道［23-25］。本研究顯示，培訓前后護士對老年人的整體態度得分有明顯差異，消極態度得分在培訓后明顯提高。這說明對護理人員進行老年護理相關知識的培訓，有助于改善護士對老年人的不良態度。

3.4 教育干預對護士預防老年住院患者跌倒行為的影響 本研究中，考慮到人的行為改變不是一朝一夕的事情，因此選取培訓后3個月作為行為評估的時間點，同時通過選取與護士密切接觸的人群來評價護士的行為。從評價意見中可以看出，絕大多數護士在培訓后積極采用了培訓所學知識，預防老年住院患者跌倒的意識有所加強，能夠從以往的被動處理跌倒事件到積極預防跌倒的發生。從評估意見可以看出，參加培訓后，護士參與科室安全預防范的意識提高，主動性增強。有部分護士在科室護士會議上主動提出在科室設立預防老年人跌倒宣傳欄、印制宣傳資料供患者隨時取閱、召開患者座談會，播放預防跌倒錄像，積極對老年患者進行預防跌倒的健康宣教。這證明本次培訓對護士預防老年住院患者跌倒的行為有一定的正面影響，說明本次培訓是積極有效的。

3.5 本教育干預中所用教學方法討論 在本研究中，教學方法包括了面授法、多媒體教學法、發展性的案例討論法。前兩種方法能在短時間內將知識傳授給大多數的人并提高學生學習的興趣。發展性案例討論法運用于老年護理繼續教育領域，為應用循證護理提供了方法學基礎。通過案例設計，護理教育者可將臨床上最具挑戰性的護理問題和容易被護理人員忽略的問題包含在發展性案例中［27］。該法在很大程度上突破了傳統的以教師為中心的教學模式的局限，創造了一種嶄新的學員與教師互動、學員與學員互動和團隊學習的環境和氛圍，學員們可以進行交互式的學習以及同輩間的支持學習來達到有效掌握知識的目的，也能有效促進學員臨床推理和評判性思維能力的建立和發展。

4 結論

邀請老年護理專業教師組織有計劃的預防老年住院患者跌倒教育干預，將傳統教學方法與現代教學方法相結合，深受護士喜愛，能改善護士對老年人的態度、提高護士預防老年住院患者跌倒知識水平，并能使護士在工作中將所學知識轉化為行動。但是，本研究樣本量較小，且所有樣本來自二級以上醫院，女性居多，可能存在選擇性偏倚;沒有對培訓效果做遠期評估，不知道本次培訓是否降低了臨床跌倒發生率，是否因此帶來經濟學效益;由于時間和經費限制，本次培訓項目安排在1天，時間緊張增加了參與者的壓力，可能會對培訓效果產生消極影響。

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