重力肌群伸展強化鍛煉對腰椎間盤突出癥患者功能康復的影響

梁偉明，鄒宇聰，李義凱

腰椎間盤突出癥 (HLID)是臨床康復中常見的疾病，其特征是單根或多根神經根受壓［1］。腰部以及單側下肢放射痛是HLID的典型癥狀，腰部活動受限和下肢肌力減弱也時常發生［2］。目前很多HLID的治療方法都只是暫時緩解腰痛，并沒有從長遠的角度去考慮腰椎的穩定性。脊柱的長期穩定性是依靠其內外平衡系統的支持，而重力肌群是脊柱外平衡系統的重要組成部分，是由全身多塊肌肉組成的重要肌肉系統［3］，其最主要的功能之一是維持人體姿勢［4］，研究表明，重力肌群的短縮在脊柱相關疾病的發病和惡化中起重要作用［5］。本研究入選南方醫院中醫正骨科62例診斷為HLID的患者，以重力肌群伸展強化鍛煉為主要康復手段，魁北克腰痛障礙評分量表以及數字化疼痛等級評分表評價患者功能康復和疼痛的情況，對該鍛煉方案療效進行了初步的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月—2012年2月在南方醫院診斷為HLID的患者62例，其中男27例，女35例;平均年齡(44.3±15.8)歲。所有患者在治療前簽署知情同意書，通過CT、MRI及相應的癥狀 (腰痛、下肢放射痛、臀區痛)、病史和查體 (反射減弱、肌力降低)等確診，見圖1～3。根據隨機數字表法分為試驗組30例和對照組32例，試驗組采用重力肌群鍛煉方法，對照組采用腰椎牽引配合骶管注射療法。兩組患者在性別構成、年齡、椎間盤突出水平及病程方面差異無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 每天早晨和下午各鍛煉1次，每組各項動作重復循環，30～40 min/次。以符合患者的日常活動心率水平為宜，可有輕微的疲勞感，關節接近正常活動范圍，詳見表2、圖4～10。

1.2.2 對照組 對照組采用腰椎牽引治療，應用電動牽引床進行仰臥位間歇牽引，牽引1～2 min，間歇10 s，牽引重量從30 kg開始，根據患者的病情和自覺癥狀而逐漸增加重量至體質量水平，每次治療總時間為20 min，1次/3 d，10次為1個療程，以T1:治療初始點，T2:治療15 d，T3:治療45 d，T4:治療60 d，T5:治療90 d為標準，連續治療3個療程(即到達T5)。同時配合骶管注射，根據患者的癥狀，在T2前注射1次/周，以后注射1次/2周。注射液的配制:得寶松2 mg加2%利多卡因3 ml，加入0.9%氯化鈉溶液至20 ml，注射前充分搖勻，注射時密切觀察患者有無不良反應。

1.2.3 功能評估方法 在研究前記錄患者相應癥狀持續時間，在治療的開始、進行過程以及治療終點時分別記錄魁北克腰痛障礙評分量表 (包括20個相關問題記錄)［?］以及數字化疼痛等級評分表〔0:無痛，1～3:輕度疼痛 (疼痛不影響睡眠)，4～6:中度疼痛，7～9重度疼痛 (不能入睡或者睡眠中痛醒)，10劇痛〕相應得分，觀察時間點分別為治療開始(T1)、15 d(T2)，45 d(T3)、60 d(T4)以及90 d(T5)。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。組間魁北克腰痛障礙評分量表得分比較采用兩獨立樣本t檢驗，數字化疼痛等級評分表評分比較采用Wilcoxon秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 魁北克腰痛障礙評分 試驗組在T2時魁北克腰痛障礙評分高于對照組，T4、T5時低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05);余項比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表3)。

2.2 數字化疼痛等級評分 試驗組在T2時數字化疼痛等級評分高于對照組;在T5時數字化疼痛等級評分低于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05);余項比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表4)。

3 討論

HLID的保守和手術治療一直是臨床爭論的焦點。早期有研究發現手術治療伴有神經根癥狀的患者取得了相對良好的短期療效［6-8］，然而最新一項系統評價顯示在手術后第三年，保守治療和手術治療在95%的患者中康復情況無明顯差異［9］。所以康復鍛煉成為了HLID十分重要的治療措施。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 試驗組具體鍛煉方法Table 2 Specific exercising method in treatment group

圖1 脊柱前深部重力肌群，包括頸部脊柱肌群、胸鎖乳突肌、胸腰筋膜前部分、膈肌、腰大肌、大腿內收肌和脛骨前肌Figure 1 Spine anterior and deep gravational muscles，including cervical muscle groups，sternocleidomastoid，anterior part of thoracolumbar fascia，diaphragm，pasoas major，thigh adductor，tibialis anterior

圖2 脊柱后部的重力肌群，包括脊柱后部肌群 (枕下肌群、背闊肌的下部分、豎棘肌、多裂肌等)、骨盆周圍肌群 (梨狀肌、閉孔內肌等)以及腘繩肌和腓腸肌Figure 2 Spine posterior and deep gravational muscles，including posterior(suboccipital muscles，inferior part of latissimus dorsi，erector spinae，multifidus);Muscles around pelvis(piriformis，obturator internus)and Hamstrings，gastrocnemius

圖3 骨盆前內側肌肉群，包括腰大肌和內收肌等Figure 3 Anterior and internal muscle group including Psoas major and adductor

圖4 坐位髖關節外旋Figure 4 Hip joint external rotation in sitting position

圖5 背伸肌群“飛燕”鍛煉Figure 5 Back extensor group“Flying Swallow”exercise

圖6 抬腿深層腹肌收縮訓練Figure 6 Leg raise with deep abdominal muscle contracting exercise

圖7 仰頭挺腹訓練Figure 7 Raising head and expanding belly exercise

圖8 “拱橋”鍛煉Figure 8 “arch bridge”exercise

圖9 背部伸肌群拉長訓練Figure 9 Back muscles lengthening exercise

圖10 髖關節外旋Figure 10 Hip joint external rotation

表3 兩組患者魁北克腰痛障礙評分量表評分比較Table 3 Comparison of score of Quebec Back Pain Disability Scale between the two groups

表4 兩組患者數字化疼痛等級評分表評分比較Table 4 Comparison of NPRS between the two groups

脊柱的作用是保持人體呈直立狀態，將頭及軀干的載荷傳遞到骨盆，提供在三維空間的生理活動和保護脊髓。因此，必須要維持脊柱的內外平衡和動靜力平衡。脊柱的內平衡要靠椎間盤和韌帶。椎間盤髓核內的壓應力使相鄰的兩個椎體分開，而在其外的纖維環和周圍的韌帶在對抗髓核分類壓應力的情況下，使相鄰的兩椎體靠攏［10］。這兩種作用相反的力，使脊柱得到較大的穩定性。脊柱上的韌帶由伸縮性較小的膠原纖維組成，而連接椎弓上的黃韌帶很特殊，它由較多的彈性纖維構成［5］。因此。它在脊柱屈伸過程中總是能保持其張力，從椎管內維持脊柱平衡。椎間盤和關節突關節是脊柱運動的基礎，在脊柱處于任何體位時，椎間盤髓核的張力，關節突關節的壓力和周圍韌帶的張力，都是相互平衡地保持椎間關節的穩定，這些結構構成了脊柱的內平衡。而脊柱前后以及側方的肌群是控制脊柱活動的主要力量，可使脊柱在各個體位維持協調與穩定，稱為脊柱的外平衡［10］。

在HLID患者中，腰椎間盤變性后椎間隙變窄，周圍韌帶相對增長而導致脊柱失穩，使脊柱向前或后滑脫 (即內平衡紊亂)。腰椎間盤是人體組織中最易發生退行性變的部位。HLID后原來脊柱及椎間力的平衡被破壞，引起脊柱內平衡失調。當內平衡不可避免地紊亂后，如發生HLID等，則需要通過外平衡去彌補已經發生紊亂的內平衡，以防止腰椎不穩［4］。研究顯示只有保持脊柱內外平衡的長期穩定，才能使得脊柱保持在一個相對健康的狀態［11］。目前很多的治療方法都只能是腰腿痛得到暫時的緩解，并沒有從長遠的角度去考慮脊柱的穩定性，所以穩定腰椎節段的穩定性對于預防腰腿痛和防止腰腿痛復發很重要，大多數時候脊柱的內平衡穩定常由于退變以及其他原因而被打亂，雖然脊柱的外平衡結構-脊柱周圍肌肉亦會發生退變產生脊柱周圍肌肉肌力下降，但是與內穩定結構不同的是，通過鍛煉脊柱周圍肌肉力量可以恢復和加強［12］。

重力肌群是脊柱外平衡系統的重要組成部分，是由全身多塊肌肉組成的重要肌肉系統，其最主要的功能之一是維持人體姿勢，研究表明，重力肌群的短縮在脊柱相關疾病的發病和惡化中都起到了重要作用［13］。對于重力肌的鍛煉不僅可以保持姿勢的平衡，牽引短縮的肌肉，使前傾的頭部和伸出的下頜回到原來的脊柱中心上，繼而防止胸椎過大地后凸，改善脊柱生理彎曲的活動度，恢復骨盆的原有位置，使整個脊柱的形態回到原來的軌道上［14］。

目前國內對于HLID康復鍛煉尚不重視，大多數臨床醫生只注重眼前治療效果，而忽視了肌肉訓練對于脊柱康復的重要意義，很多的治療方法都只能使脊柱疼痛得到暫時的緩解，并沒有從長遠的角度去考慮脊柱的穩定性。本研究以改善重力肌群的短縮，加強重力肌群的耐力鍛煉為研究基礎，阻斷了疼痛-短縮-疼痛的惡性循環，探討一套系統的重力肌群的訓練方法，結果表明，重力肌群的短期療效 (魁北克腰痛障礙評分和數字化疼痛等級評分T2)雖不如骶管注射配合牽引組，但其長期療效 (魁北克腰痛障礙評分T4、T5和數字化疼痛等級評分T5)卻優勢明顯，這對維持脊柱的穩定性和保持脊柱的長期健康起到了重要的指導作用，對于降低HLID的發病率和復發率具有十分重要的意義。

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