二級醫院住院藥房靜脈用藥醫囑干預的實施方法和效果

周 青

（福建省平潭縣醫院藥劑科，福建 平潭 350400）

二級醫院住院藥房靜脈用藥醫囑干預的實施方法和效果

周 青

（福建省平潭縣醫院藥劑科，福建 平潭 350400）

目的 為基層醫院住院藥房實施靜脈用藥醫囑的干預提供模式。方法 以藥品說明書和中國藥典臨床用藥須知為審核依據，對住院藥房的靜脈用藥醫囑實施干預。結果 住院藥房的靜脈用藥醫囑實施干預后，不適宜醫囑率由 19.98% 下降到 8.62%。結論 基層醫院應當實施住院藥房靜脈用藥醫囑干預制度，保證患者靜脈用藥安全。

基層醫院；靜脈用藥醫囑；干預；不適宜醫囑

靜脈輸液是臨床疾病治療中的常規手段，在輸液中加入兩種或兩種以上藥物“混滴”，以及多組輸液序貫聯用，在住院患者的治療中普遍應用[1]。基層醫院中使用量最大，危害程度最高的靜脈加藥輸液存在大多數醫囑未經過藥師審核、加藥混合環境無法保證靜脈用藥安全的隱患，筆者在住院藥房實施靜脈加藥醫囑的適宜性審核，對不適宜醫囑進行干預，提出相應建議，希望對保障靜脈用藥安全和提高治療水平有所幫助。

1 我院外科病區靜脈用藥醫囑調查

2011年11月份我們以藥品說明書為主要審核依據，對外科病區2011年10月1日至2011年10月31日使用的5391份靜脈滴注用藥醫囑在使用環節上存在的問題進行了調查，結果見表1、表2。

2 不適宜靜脈用藥醫囑分析

靜脈用藥醫囑的審核標準：《處方管理辦法》明確規定了治療規范、藥品說明書是醫師開具處方的依據和標準。藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。總體上看，臨床醫師和藥師按藥品說明書使用藥品和審核醫囑意識不強。

2.1 超日劑量或超單次劑量使用

如胸腺五肽2mg+0.9%氯化鈉注射液250mL，按照說明書用法用量的描述，正確用量應是1次1mg，1日1～2次；胞磷膽堿鈉0.75g+5%葡萄糖注射液250mL，按照說明書用法用量的描述，正確用量應是1日0.25～0.5g。主要原因為：臨床醫師沒有認真閱讀藥品說明書，習慣性開具處方是造成超劑量使用藥品的主要原因，大多數藥品超劑量使用并沒有證據支持，藥師既未能進行審核，也未能要求臨床醫師就超劑量使用的醫囑進行重簽名。超劑量使用藥品不僅造成藥品浪費，也是藥物不良反應的重要來源。嚴格按照藥品說明書使用藥品和審核醫囑是減少該類不適宜醫囑的主要途徑。

表1 外科病區靜脈滴注用藥醫囑情況

表2 外科病區靜脈滴注用藥不適宜醫囑分布

2.2 溶媒選用不當

溶媒選擇不當可能使藥物濃度和療效下降，甚至引起不良反應，特別是在滴注過程中出現肉眼可見的變色或沉淀等現象時，極易引起醫療糾紛[2]。中藥注射液應按照中藥注射液臨床應用指導原則的要求，避免使用非規定的溶媒。例如丹紅20mL +果糖250mL，按照說明書用法用量的描述，丹紅應以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液為溶媒；藥品說明書用法用量已規定溶媒的應按照藥品說明書的規定選用溶媒，門冬氨酸鉀鎂2.0 g +葡萄糖氯化鈉注射液 500mL，按照說明書用法用量的描述，門冬氨酸鉀鎂應以5%葡萄糖注射液500mL為溶媒。藥品說明書用法用量未規定溶媒的應選用適宜的溶媒，如青霉素鈉適宜溶媒是0.9%氯化鈉注射液100mL，因其在酸性的葡萄糖溶液中不穩定。

2.3 溶媒量使用不當

大多數藥品說明書中均規定了溶媒的使用量，粉針劑首先考慮使之充分溶解，例如頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉2.5g須用0.9%氯化鈉注射液150～250mL充分溶解；水針劑考慮穩定性和滴注時間等，這兩項和藥物的療效及不良反應有關[3]，如奧美拉唑正確溶媒量應為100mL；輸注藥物的最終濃度也規定了溶媒量的使用，如利巴韋林注射液的輸注液濃度應1.0mg/mL、依托泊苷稀釋液濃度不宜超過0.25mg/mL。

2.4 不適宜配伍

包括：①物理性配伍變化指幾種藥物配伍時分散狀態或其他物理性質的改變，而造成藥物制劑不符合質量和醫療要求。如甘露醇注射液+地塞米松，可能析出甘露醇結晶，使用后會引起電解質紊亂，導致低血鉀。②化學性配伍變化指藥物之間發生了氧化、還原、分解等化學反應。如維生素K注射液與維生素C注射液配伍可發生氧化還原反應，而致維生素K療效降低。③藥理性配伍變化指藥物配伍使用后，一種藥物對另一種藥物的體內過程或受體作用產生影響。例如氨基糖苷類抗生素與萬古霉素聯用，可增加腎臟毒性。不適宜配伍醫囑出現主要是臨床醫師缺乏藥物相互作用的有關知識。

2.5 用藥間隔錯誤

絕大部分是抗菌藥物未按照說明書規定的用藥間隔使用，如頭孢硫咪2.0g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，一日1次，按照說明書用法用量的描述，頭孢硫咪應一日2～4次使用；頭孢孟多酯鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，一日1次，按照說明書用法用量的描述，頭孢孟多酯鈉至少間隔8h使用。原因有三：①臨床醫師未按說明書使用。②預防性使用抗菌藥物及班外時間臨時醫囑使用抗菌藥物延長抗菌藥物的使用間隔，藥劑科審核界面的醫囑無法進行區分③使用頻次較多的醫囑存在醫囑執行困難的問題。β-內酰胺類藥物為時間依賴性抗菌藥物，這類藥物的濃度在最低抑菌濃度(MIC)的4～5倍時，殺菌作用即處于飽和狀態，藥物濃度維持在病原菌MIC以上的時間是清除病原菌的關鍵，用藥后24 h內，體內血藥濃度超過致病菌MIC的時間占40%～60%時，抗菌活性最佳。t?較短(＜2h)的β-內酰胺類藥物一般每日需給藥3～4次才可滿足以上要求，1次/d給藥往往達不到有效抗菌效果，t?較長(＞2h)或PAE較長的β-內酰胺類藥物則可以減少給藥次數[4]。

3 不適宜靜脈用藥醫囑干預

3.1 定期組織醫務人員進行合理用藥知識宣教，推進全院臨床合理用藥

為了達到干預不適宜靜脈用藥醫囑的目的，我們依據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中成藥臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規范》等文件對臨床醫師進行合理用藥的知識培訓，開展“安全輸液”“靜脈用藥不適宜醫囑分析”等講座，指導臨床醫師合理用藥，樹立臨床醫師和藥師按照藥品說明書使用藥品和審核處方的意識。保障臨床用藥的安全性、經濟性、有效性，避免和減少藥物不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量。

3.2 在醫院管理系統的臨床醫師站嵌入藥品說明書，方便臨床醫師查詢和使用

臨床藥師對現用藥品的用法用量、配伍禁忌等進行歸納總結，收集用藥資料，及時提供用藥幫助。并協助醫師在診療過程中按照說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，盡量減少藥物對機體功能的損害。

3.3 由住院藥房和臨床藥師共同對住院患者靜脈用藥不適宜醫囑實施干預，基本流程是采集不適宜用藥醫囑→討論匯總→形成報表→反饋臨床→督促修改：由藥劑科配合質控部門每月分別對各科合理用藥情況進行2-3次督查并結合住院藥房通過藥學專業技術人員每月對各病區的處方用藥進行適宜性審核。最后對督查結果進行分組討論、匯總、確認存在的問題，制成報表反饋至臨床，并將督查結果納入醫療質量考核內容，以督促其修改。

4 我院外科病區靜脈用藥醫囑實施干預后的醫囑調查

2012年2月份，對我院外科病區2012年1月1日至2012年1月31日使用的6210份靜脈滴注用藥醫囑在實施不適宜用藥醫囑干預后存在的問題進行調查，結果見表3、表4。

表3 實施干預后外科病區靜脈滴注用藥醫囑情況

表4 實施干預后外科病區靜脈滴注用藥不適宜醫囑分布

由表3、表4得知，經過臨床藥師和住院藥房藥師共同干預，靜脈用藥不適宜醫囑率從干預前的19.98%下降至8.62%，下降了約60%。臨床醫師大多數均能接受藥師的建議按照藥品說明書使用藥品，在8.62%的不適宜醫囑中絕大多數錯誤明確，如何在機制、體制上促成藥物合理使用尚需努力。

5 討 論

基層醫院整體醫療水平不足，藥師忙于日常藥品調劑和管理，疏于對臨床不合理用藥的干預，目前對門診處方的點評和干預逐漸走上正軌，而對住院部醫囑的干預存在明顯的不足。作者試圖通過建立住院部靜脈用藥干預的機制，努力提高靜脈用藥安全，藥品說明書是靜脈用藥干預的主要依據，臨床醫師和藥師要樹立按照藥品說明書使用藥品和審核醫囑的意識。但是藥品說明書也存在技術落后，表述模糊等問題，如何適宜千變萬化的臨床需要，還有很長的路要走，毋庸置疑，規范藥品說明書，管理部門出臺權威的臨床用藥資料是實施用藥干預、促進臨床合理用藥的重要措施。住院藥房調劑管理或者沒有醫囑審核模塊，或者醫囑審核模塊形同虛設，如何使得不合理用藥由事后被動督促變成事前主動干預還需要醫院各部門配合改變調劑模式和完善軟件系統。

[1]范榮會,李正富,胡艷芬.靜脈藥物配置中心配置差錯分析與防范[J].臨床合理用藥,2012,5(6C):177-179.

[2]向虹宇.靜脈滴注溶媒的正確選擇[J].臨床合理用藥,2010,3(21): 156.

[3]李贊東.注射用抗菌藥物溶媒的臨床使用合理性問題[J].廣西醫學,2009,31(9):1373.

[4]孫淑娟,吳永佩.時間依賴性β內酰胺類抗菌藥物的合理使用[J].中國臨床藥學雜志,2011,20(5):303-305.

R969.3

：A

：1671-8194（2013）08-0398-02