動靜脈內瘺術成功率的臨床分析

李 勇 李 峰

（新疆阿克蘇地區第一人民醫院腎病科，新疆 阿克蘇 843000）

動靜脈內瘺術成功率的臨床分析

李 勇 李 峰

（新疆阿克蘇地區第一人民醫院腎病科，新疆 阿克蘇 843000）

目的 探討動靜脈內瘺術的成功率。方法 回顧性分析 65 例患者動靜脈內瘺術的成功經驗，比較在顯微鏡下和裸視下操作動靜脈內瘺術的差異。結果 本組 65 例患者中，總體成功率 94.0%（61/65），失敗率 6.0%（4/65）。顯微鏡操作 31 例成功率 93.5%，失敗率 6.5%，裸視操作下 34 例成功率 88.2%，失敗率 11.8%；兩者比較統計學無差異。結論 動靜脈內瘺術的成功需要仔細全面的術前評價，手術部位選擇，吻合口大小，及時有效術后管理和并發癥的處置。應用顯微鏡和裸視操作下比較動靜脈內瘺術，統計學無差異。

動靜脈內瘺；血液透析；手術

動靜脈內瘺目前是長期血液透析患者主要的血管通路，一個理想的能長期使用的血管通路是尿毒癥患者長期存活的重要條件之一。建立和維持良好的血管通路，是保證透析成功的首要條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科近兩年應用血液透析，實施動靜脈內瘺術的65例患者，其中31例在顯微鏡下吻合，34例普通吻合。男性39例，女性26例，年齡29～73歲，平均54歲；漢族36例，維族21例，回族8例。

1.2 麻醉與手術方法

多采用局麻，個別病例采用臂叢麻醉或連硬麻醉。手術方法 以標準前臂頭靜脈和橈動脈端側吻合為例:取橈骨小頭下，行縱行切口，約3 cm長，顯露、游離頭靜脈和橈動脈，修剪外膜。將橈動脈近遠端上動脈夾，沿血管方向切開。頭靜脈遠端結扎，近端肝素鹽水沖洗，7-0無損傷線行頭靜脈與橈動脈端側吻合，后壁連續縫合，前壁間斷縫合。注意血管不能扭曲或受壓。術畢，徹底止血，閉合切口。

1.3 動靜脈內瘺術成功評價標準

每個患者均隨訪4～8周，術后4～8周動靜脈內瘺成熟后，血流量≥200mL/分，能順利完成血液透析，作為動靜脈內瘺術成功的標準，否則為失敗。

2 結 果

本組65例患者中，總體成功率94.0%（61/65），失敗率6.0%（4/65）。經再次手術取得滿意效果，其后有部分患者出現如下并發癥：感染1例，患肢水腫14例，切口滲血2例，因血管狹窄或血栓形成致血流量不足2例，動脈瘤1例，有1例手術后1個月死亡，無竊血綜合征及心力衰竭發生。見表1。

3 討 論

一個理想的動靜脈內瘺應為患者提供永久性通路及足夠的血流量（200～500mL/mni），血流量過小，血液透析效果差；血流量過大，易導致心功能不全。內瘺術的成功完成，影響因素是多方面的，需要全面綜合評估。

表1 動靜脈內瘺術在顯微鏡下與在裸視下操作成功率比較

術前評估：對于血管通路建立時機，2001年NKF-K/DOQI認為，當患者肌酐清除率＜25mL/min或預計1年后需透析時，應考慮給患者建立自體動靜脈內瘺[1]。但由于我國國情所致，大多數患者均在反復穿刺或建立臨時通路后才考慮建立永久通路，再加上患有高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等基礎病，致使血管內膜受損，失去彈性或部分栓塞，因而，術前因進行詳細的評價（包括病情評價和物理評價）。病情評價包括是否有高血壓史、糖尿病史、凝血性疾病史、嚴重心力衰竭史、外周血管穿刺史、血管通路史、是否考慮腎移植和優勢手判斷。物理評價主要包括對擬建立血管通路的靜脈、動脈系統進行詳細檢查，包括外周血管搏動癥，Allen試驗，肢體有無水腫，靜脈與動脈間距離，靜脈充盈情況及走形，Wong等認為橈動脈和頭靜脈外徑小于1.6mm時內瘺手術易失敗[2]。

手術操作：我們對內瘺手術操作選擇以“先遠端后近端”的原則選擇切口，分別顯露頭靜脈和橈動脈，血管斷端剪成斜面或縱行剪開，行動靜脈端側吻合，保證吻合后血管不成角、不扭曲，力爭使吻合口徑達到6mm-8mm，提高吻合口通暢率。

術后管理與并發癥處置：術后管理主要圍繞并發癥處置，并發癥主要有：①感染，有1例是糖尿病內瘺患者，經控制血糖和局部換藥后好轉；②患肢水腫，發生率高，有21.5%（14/65）發生患肢水腫，原因可能是靜脈回流受阻；抬高患肢利于消腫；③切口滲血2例，可能與使用肝素有關，加壓包扎切口后滲血停止；④血管狹窄、血栓形成2例，由于術后吻合口處扭曲受壓，局部包扎過緊所致；打開包扎糾正受壓情況后改善；⑤動脈瘤1例，為穿刺后壓迫不當所致，應避免同一部位反復穿刺；⑥充血性心力衰竭，該并發癥不少見，有1例于術后1個月死亡，死因不排除有充血性心力衰竭。術前一定做好重要臟器相關檢查工作，尤其是心臟彩超檢查。因此，對于并發癥的處理需查找原因，及時有效對癥處理。

在做動靜脈內瘺術時，隨機分2組進行內瘺術成功率比較分析，一組在顯微鏡下操作，31例患者中成功29例，成功率93.5%，一組在裸視下操作，34例患者中成功30例，成功率88.2%，兩組經過統計學處理，動靜脈內瘺術成功率無顯著性差異（P＞0.05）。

總之，動靜脈內瘺術的成功需要仔細全面的術前評估，手術部位選擇，吻合口大小，術者的吻合技術及有效的術后管理和并發癥處置。這樣才能保證動靜脈內瘺術成功，才能有效保證血液透析的充分性，使尿毒癥患者的生存率和生活質量得到保障。

[1]李彬,劉俊山.152例動靜脈造瘺術臨床分析[J].中國基層醫藥, 2006,(13):127-128.

[2]劉杰,戈小虎,任昊,等.3種血液透析動靜脈內瘺手術方式的體會[J].中國現代醫藥雜志,2006,11(16):3317-3318.

R654.4

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：1671-8194（2013）08-0093-02