肺結核抗癆治療及隨訪的CT分析

王宏超陳少輝杜建勛

（1 河南省工人龍門療養院影像科，河南 洛陽 471023；2 洛陽市疾控中心結核病控制所，河南 洛陽471023）

肺結核抗癆治療及隨訪的CT分析

王宏超1陳少輝1杜建勛2

（1 河南省工人龍門療養院影像科，河南 洛陽 471023；2 洛陽市疾控中心結核病控制所，河南 洛陽471023）

目的 對比肺結核治療前后的 CT 特征，總結肺結核活動征象的轉歸及演變規律，評價 CT 對肺結核活動性及轉歸征象的判定及監測治療轉歸的價值。方法 搜集臨床治愈的繼發性肺結核 80 例的 CT 資料，對肺結核治療前、療程結束后、隨訪 6 個月以上的 CT 表現及動態變化特點進行對比分析。結果 肺結核活動征象的占有率、轉歸征象的占有率在治療前、療程結束后對比明顯差異，具有統計學意義（P＜ 0.01）；治療前活動征象檢出率 100%，療程結束后檢出率 17.5%，隨訪 6 個月檢出率 5.0%，療程結束后每種活動征象吸收率均＞ 85%，纖維條索及纖維結節、支氣管聚攏扭曲是最主要的殘留征象，隨訪 6個月以上部分殘留征象繼續縮小。結論 肺結核治療后活動征象的轉歸遵循一定規律，CT能夠為臨床治療提供依據及幫助監測療效。

肺結核；X線計算機體層；活動性；抗癆治療

近年來肺結核發病率居高不下，流行病學方面表現出新的特點，耐藥性肺結核及老年人、糖尿病、艾滋病等合并肺結核的病例增多，影像學表現更加復雜、不典型，影像科醫生面臨著新的挑戰。目前，我國肺結核的菌陽率僅為40%左右，菌陰者主要依賴于影像學診斷。胸部X線平片是肺結核的最基本的影像檢查方法及隨訪手段，但存在較高的過診率和誤診率；隨著螺旋CT、多排螺旋CT的普及應用，對于肺結核診斷、鑒別診斷及隨訪復查、評價療效越來越顯示出重要的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007～2011年來自結核病專科治療機構登記和證實的80例病例資料，均為初治、繼發性肺結核，全部經痰涂片、痰培養、纖支鏡及臨床資料證實，排除耐藥結核、糖尿病、免疫缺陷相關疾病，化療方案2HRZE/4H3R3 ，抗癆治療規范，療程足，全部臨床治愈。80例中，男49例，女31例，年齡范圍16～59歲，平均年齡（27.7±9.7）歲，均有治療前、療程結束后、隨訪6個月以上的CT資料，每個病例至少有3次CT檢查資料，其中治療后最短吸收時間為2個月，最長隨訪時間為療程結束后2年。

表1 CT活動征象治療前與療程結束后、療程結束后與隨訪6個月檢出率比較（n=80）

表2 CT轉歸征象治療前與療程結束后、療程結束后與隨訪6個月檢出率比較（n=80）

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法

CT機型為日立PRONTO- XE，掃描層厚10mm，層間隔10mm，掃描電壓120KV，電流125mA，常規掃描自肺尖至肺底，對興趣區進行薄層高分辨掃描，層厚2～3mm，采用骨算法重建。由3名有經驗醫師共同閱片，對治療前、療程結束后、停藥隨訪的病變征象分組記錄。

1.2.2 肺結核CT征像判定標準

活動性征象：樹芽征，表現為直徑2～4mm的小葉中心結節及短線狀影；小葉樣實變及融合陰影，表現為直徑8～20mm小葉樣實變或融合陰影，邊緣模糊，可合并蟲噬樣空洞；節段分布的小葉中心結節，表現為節段性分布直徑2～10mm邊緣模糊的小葉中心結節，伴或不伴分支線狀影；厚壁空洞，洞壁直徑＞3mm。其余活動征象及轉歸征象（非活動征象）如常規。

1.2.3 統計處理

采用統計軟件SPSS 14.0進行數據處理，各組之間以配對資料卡方檢驗進行統計學分析，以P＜0.01認為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 各組CT征象檢出率比較

由表1和表2可見，活動性征象檢出率在療程結束后均明顯減少，轉歸征象檢出率在療程結束后均明顯增加，治療前與療程結束后對比有顯著性差異（P＜0.01），而在停藥隨訪觀察6個月與療程結束后對比沒有顯著差異（P＞0.01）

2.2 肺結核治療前、療程結束后、隨訪6個月活動征象的演變

通過觀察對比，每種活動征象在療程結束后吸收率均＞85.0%，且停藥隨訪6個月殘留纖維灶有43例（58.9%）進一步吸收、縮小（χ2=41.02，P＜0.01）。

本組磨玻璃影、氣道壁增厚在療程結束后均完全吸收；樹芽征及小葉中心結節在療程結束后吸收或轉變為纖維硬結灶；小葉樣實變及融合陰影療程結束后吸收或轉變為纖維結節及纖維條索影；厚壁空洞在療程結束后空洞閉合轉變為纖維條索影，未閉合者轉變為纖維薄壁空洞。隨訪6個月纖維結節、纖維條索進一步吸收縮小，而纖維薄壁空洞部分發生再閉合轉變為纖維條索影。殘留的纖維結節及纖維條索影常伴有相應支氣管血管束聚攏扭曲及牽拉性支氣管擴張影。見表1、表2。

3 討 論

3.1 螺旋CT對肺結核治療前后活動征象的判別價值

諸多文獻研究表明：活動性肺結核征象包括磨玻璃影、節段分布小葉中心結節、樹芽征、粟粒性微結節、氣道壁增厚、小葉內間質異常、邊緣模糊肺實變、空洞等[1-3]。當多個征象并存時對診斷活動性結核有重要意義。本文80例，治療前均有2種或2種以上活動性征象，總檢出率100%，療程結束后檢出率17.5%，隨訪6個月檢出率5.0%，可以得出CT判定肺結核活動征象的敏感度為100%，療程結束后準確度為82.5%，通過隨訪復查，準確度95.0%。故CT判定肺結核活動性征象具有較高的敏感度，同時又有限度，療程結束后活動征象的準確度較低，停藥后隨訪準確度又上升到較高水平。故在療程結束后判定肺結核的活動性征象時要慎重，往往需要結合臨床資料，并通過定期復查觀其動態變化。

3.2 螺旋CT監測抗癆治療后肺結核活動征象轉歸的價值

肺結核的活動征象代表了病理上的滲出、增殖、干酪壞死、經氣道播散等過程，肺結核的治療轉歸取決于病程長短、干酪壞死程度、病灶大小、病人的免疫狀態等因素，當機體免疫力提高或經過抗結核治療，結核菌被消滅或被抑制，活動性病變吸收或向增殖方向發展。轉歸征象包括纖維機化實變病灶、索條陰影、肺氣腫、支氣管擴張、支氣管聚攏迂曲、氣體潴留等。本組的磨玻璃陰影及氣道壁增厚在療程結束后完全吸收，樹芽征大部分吸收（吸收率93.3%），與文獻報道抗結核3～6個月治療磨玻璃陰影和樹芽征完全或大部分吸收[4-5]相似；磨玻璃陰影及樹芽征的吸收代表了結核病變的滲出及經氣道播散的終止，在活動性判定方面具有重要價值。本組小葉中心結節70例在療程結束后吸收率85.7%，與談高等[5]報道的抗結核治療6個月尚有25%小葉中心結節未完全吸收相仿。殘留的小葉中心結節對肺結核是否活動性的判定帶來影響，可結合臨床資料并通過隨訪觀察進一步確定。小葉樣實變及融合陰影、肺實變、厚壁空洞因為發生干酪壞死，療程結束后不能完全吸收，多轉歸為纖維機化灶及纖維結節，多伴隨支氣管血管束扭曲、牽拉性支氣管擴張等，而纖維條索影、支氣管聚攏迂曲是非活動性肺結核最常見的CT表現。在隨訪觀察階段，殘留的纖維機化灶、纖維硬結灶、纖維薄壁空洞可以進一步吸收縮小和轉歸[6]，而殘留的纖維薄壁空洞如果隨訪6個月以上未見明顯變化，且痰檢結核菌陰性，可以認為是凈化空洞，但仍需要繼續定期隨訪至兩年以上。本組也觀察到部分纖維機化灶在停藥隨訪中又形成空洞的表現，但在繼續隨訪中又自行閉合，考慮與停藥后抗生素后效應及組織本身的自凈作用有關，也提醒臨床上對停藥后空洞形成不要冒然采取抗結核治療。

CT對于肺結核活動、非活動征象的判定及轉歸中的隨訪具有非常重要的應用價值，對臨床用藥、療效觀察及痊愈與否有著十分重要的指導作用。肺結核的病理演變較為復雜，即使在規定的時間內，痰菌陰性達到了臨床治愈，但是壞死物質的分解、吸收，瘢痕組織的形成等，仍然是較為緩慢的過程，在停藥隨訪復查過程中，仍可持續吸收好轉，最終達到CT治愈，所以，影像學治愈相對于細菌學治愈明顯存在滯后性[6]。所以我們在臨床工作中，應重視CT的應用，又要考慮到影像學的限度，堅持以影像學表現與臨床相結合，既要做到合理用藥及足夠的療程，又要注意進行定期的CT隨訪復查。

[1]馬大慶.肺結核的影像診斷[J].中國臨床醫學影像雜志,2000,11: 342-344.

[2]董莘,秦崇,敖國昆.活動性和非活動性結核的薄層CT特征[J].中華臨床醫師雜志:電子版,2011,5(20):5919-5924.

[3]路希偉,伍建林,張國慶,等.涂陰、涂陽活動性肺結核CT征象特點分析[J].中國醫學影像技術,2007,23(9):1337-1339.

[4]Eisenhuber E.THE Tree-in-Bud Sign[J].Radiology,2002,22(3): 771-772.

[5]談高,柳學軍,李占軍,等.肺結核抗癆治療前后高分辨CT征象變化[J].中國醫學影像技術,2003,19(1):57-59.

[6]伍建林,路希偉,張競文,等.60例活動性肺結核治療轉歸與隨訪的多層螺旋CT應用評價[J].中國臨床醫學影像雜志,2009,20(2): 84-88.

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