不吻合血管的島狀皮瓣、肌皮瓣局部轉位修復軟組織缺損

李福民 任恒寬 李子漢 黃 堯

（甘肅省中醫院附屬民樂縣中醫院創傷外科，甘肅 張掖 734500）

不吻合血管的島狀皮瓣、肌皮瓣局部轉位修復軟組織缺損

李福民 任恒寬 李子漢 黃 堯

（甘肅省中醫院附屬民樂縣中醫院創傷外科，甘肅 張掖 734500）

本文報告 44 例不吻合血管的島狀皮瓣與肌皮瓣局部轉位修復軟組織缺損。急診手術 20 例，擇期手術 24 例。其中 41 例全部成活，2 例部分成活，1 例失敗。皮瓣面積為 3.5cm×（6 ～ 9）cm×28cm。文內對手術指征、時機和注意事項進行了討論。

顯微外科；皮瓣；肌皮瓣

軟組織缺損自1998年1月至2010年10月，應用帶血管蒂的島狀皮瓣或肌皮瓣44例，除1例失敗，2例部分壞死外，其余病例均獲滿意效果。現報道如下。

1 臨床資料

44例中，男性38例，女性6例。年齡14～52歲。急診手術應用20例，擇期手術24例，修補部位：上臂4例，手部3例，大腿3例，小腿26例，足部8例。軟組織缺損性質：外傷性軟組織缺損29例，腫瘤廣泛性切除后軟組織缺損2例，慢性潰瘍創面7例，褥瘡1例慢性骨髓炎病灶清除術后5例。皮瓣或肌皮瓣供區：前臂皮瓣2例，指背皮瓣3例，肩胛皮瓣1例，腓腸肌內側頭肌皮瓣15例，腓腸肌外側頭肌皮瓣4例，闊筋膜張肌肌皮瓣3例，腹部皮瓣7例，比目魚肌肌瓣3例，腓外側皮瓣5例，肱橈肌肌皮瓣1例，足底內側皮瓣3例。修復創面最大28cm×9cm，最小3.5cm×6cm。除1例皮瓣失敗，2例部分壞死外，其余病例全部成活，成功率97.7%。皮瓣供區愈合良好，受區外形及功能恢復均較滿意。典型病例見圖1和圖2。

2 討 論

2.1 手術指征

圖1

圖2

我們認為，不吻合血管的皮瓣或肌皮瓣適用于：①外傷所致的軟組織缺損，無法用植皮方法修復者；②瘢痕攣縮，經手術松解后有皮膚缺損、骨或肌腱、神經等組織外露，無法游離植皮者；③需手術部位皮膚條件不佳，需用皮瓣或肌皮瓣移植解決皮膚條件者；④骨與軟組織慢性感染創面，經徹底病灶清除術，需一期消滅創面者；⑤慢性潰瘍創面長期不愈，或低度惡性腫瘤病灶切除軟組織缺損者。

2.2 皮瓣或肌皮瓣的選擇

隨著顯微外科技術的發展和新的皮瓣或肌皮瓣的不斷出現，可供行吻合血管的復合組織游離移植的部位也相應增多。一般認為，凡能用于吻合血管游離移植的復合組織，就可以作不吻合血管的復合組織局部轉位移植，以修復臨近的軟組織缺損。由于不吻合血管，手術操作簡單安全，成功率高，不受長寬比例的限制，優于傳統的帶蒂皮瓣。在決定手術方案時，可根據缺損的部位、面積大小、患者的性別年齡以及患者本人的要求和所要切取的皮瓣或肌皮瓣的優缺點綜合考率，權衡優缺點后在決定手術方案。當患肢臨近肌皮瓣不能采用，受區也無可利用的血管，可采用健肢帶血管蒂（島狀）的交腿肌皮瓣。在同一部位的缺損，可以選用皮瓣、也可以選用肌皮瓣，考慮到肌皮瓣抗感染能力優于皮瓣[1-2]，我們對慢性骨髓炎病灶清除后的創面，優先考慮用肌皮瓣轉移治療。本組有11例，術前盡管創面細菌培養有金黃色葡萄菌，或綠膿桿菌，經徹底清創，肌皮瓣轉移治療后仍達到一期愈合。我們對感染程度輕的“肉芽”創面，選用皮瓣轉移治療。局部細致的清創，除去血運較差的瘢痕組織和炎性“肉芽”組織，對皮瓣或肌皮瓣的成活特別重要。

2.3 手術時機

我們認為，對于外傷性軟組織缺損的病例，需用皮瓣或肌皮瓣治療時，以徹底清創后一期修復為好[3]。一期修復具有療程短、痛苦小，能最大限度地保留有生機的組織。早期修復可早日進行功能鍛煉，從而有效地防止了關節僵硬和肌腱粘連，使受區盡早恢復功能。因此，如無特殊情況，就應力爭一期修復。本組急診手術20例，除1例失敗，1例皮瓣病房壞死外，其余病例治療效果滿意。對于火器傷所致的軟組織缺損，由于傷口污染嚴重，早期清創壞死組織與正常組織界線不清，清創難以徹底，可在清創術后3～7d再用皮瓣或肌皮瓣修復創面，此時壞死組織界線清楚，手術易于成功。對慢性感染創面和慢性骨髓炎病例，只要沒有急性炎癥，我們仍然主張經徹底清除后一期行皮瓣或肌皮瓣治療。

2.4 應注意的幾個問題

2.4.1 切取皮瓣或肌皮瓣時，應將其全層間斷縫合數針，以防在牽拉過程中皮膚與深肌膜或肌肉部分分離，損傷供血的細小分支，造成皮瓣部分壞死。供區設計后比受區創面稍大0.5～1cm，以防術后腫脹，影響皮瓣血運。

2.4.2 行不吻合血管的逆行皮瓣轉位時，由于靜脈的回流靠血管之間的細小交通枝呈迷宮式回流[4]，因而解剖血管蒂時，應注意勿損傷這些交通枝，影響靜脈回流。肌瓣或肌皮瓣旋轉角度大時，要注意血管蒂應有一定的弧度，防止牽拉造成張力，使血管拉成銳角，影響血運。血管蒂所經的隧道，要夠寬，以能容納兩個手指為度，必要時直接切開皮膚、肌膜改成明道穿行，這樣更為安全[5]。

2.4.3 對明顯感染創面和慢性骨髓炎病例，術中清除一定要徹底，刷手前應經隧道注入適量的美藍獲龍膽紫，以指導術中徹底清除明顯肉芽組織、死骨、血運差的瘢痕組織，清創后用大量的雙氧水、鹽水交替沖洗創面，最后用稀碘伏浸泡創面約15～30min，將肌皮瓣的肉芽部分填入死腔后應四周稍加固定，防止肌肉脫出，深部留置一閉式沖洗引流管，以便術后進行持續滴注負壓引流，沖洗2～3周后，引流液清亮，體溫正常，血沉、C-反應蛋白化驗正常，連續3次引流液細菌培養陰性時可拔管，術前術后還應根據藥敏試驗給予敏感抗菌素[6-7]。

2.4.4 皮瓣或肌皮瓣成活，并不意為著手術成功，應注意術后早期功能鍛煉。如無特殊情況，術后2周開始，逐漸加重，使肢體功能盡早恢復。

[1]Mathes SJ.Use of the muscle flap in chonic osteomylitis: Experimental and clinical corre lation[J].Plast Reconstr Surg,1982,69 (5):815-829.

[2]Chang N, Mathes SJ.Comparison of the effec of bacterial inoculation in musculocutaneous and random pattern faps[J].Plast Reconstr Surg,1982,70(1):1-10.

[3]孫博,劉牧之,原林,等.前臂橈側島狀逆行旋轉皮瓣靜脈回流的解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,1983,(1):8-12.

[4]邵金龍,任可,王昭,等.食指背側島狀皮瓣修復拇指指腹缺損的感覺功能重建[J].中國骨傷,2004,17(2):121.

[5]劉利,劉振武.骨外固定架結合皮瓣治療開放性脛腓骨骨折[J].中國骨傷,2004,17(2):105-106.

[6]張功林,陳克明,張軍華,等.股前外側肌瓣橋式游離移植修復小腿軟組織缺損[J].中華全科醫師雜志,2011,10(3):214-216.

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：1671-8194（2013）08-0205-02