改良的sauve-kpandji術治療尺骨遠端開放性骨缺損并下尺橈關節脫位

林永春 林建偉 史宏偉 劉同一

（山東省棲霞市人民醫院骨科，山東 棲霞 265300）

改良的sauve-kpandji術治療尺骨遠端開放性骨缺損并下尺橈關節脫位

林永春 林建偉 史宏偉 劉同一

（山東省棲霞市人民醫院骨科，山東 棲霞 265300）

改良的 sauve-kpandji術；尺骨遠端開放性骨缺損；下尺橈關節脫位

開放性尺骨遠端骨缺損合并下尺橈關節脫位（GustiloIII型B）在創傷骨科中比較常見，且常伴有軟組織嚴重損傷、骨組織及皮膚缺損。我院自2006年3月至2009年10月對13例尺骨遠端開放性骨缺損并下尺橈關節脫位的患者進行了改良的sauve-kpandje[1]術療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例：男8例，女5例。年齡28～45歲，平均32歲。致傷原因：絞傷9例，交通意外傷4例，無合并血管神經損傷。入院前即行前臂包腕關節正側位片檢查。13例患者均行急癥手術。

1.2 治療方法

在臂叢神經阻滯麻醉下進行手術，患者仰臥位，氣囊止血帶控制止血，常規清洗開放傷口及周圍組織，清除壞死組織及污染嚴重的肌腱組織，對于損傷污染及斷裂的尺側屈腕肌、尺側腕伸肌仍給予徹底的清創，根據情況酌情延長修復重建，合并皮膚缺損的進行二期植皮，但術中盡可能利用皮膚覆蓋裸露的尺骨、尺神經及血管。對于骨缺損的處理選擇斷端清創曠置，探查三角纖維軟骨盤如有破裂給予修復。對于下尺橈關節掌側韌帶及背側韌帶如有損傷盡可能修復。術中發現三角纖維軟骨盤破損嵌在關節間可以將嵌入部分修復或切除[2]。對下尺橈關節進行改良的sauve-kpandji術，術畢石膏托固定。對于下尺骨頭背側脫位可選擇旋后位固定，掌側脫位可旋前固定。允許前臂的旋轉無痛性鍛煉。6周后開始腕關節的屈伸鍛煉。根據創面情況二期行植皮術，內固定物：螺釘及克氏針不少于3個月酌情取出或X線證實下尺橈關節融合取出內固定。見圖1和圖2。

2 結 果

手術時間：70～100min，平均60min，術后無感染并發癥及腕關節旋轉障礙。13例患者均獲得了隨訪，時間6～24個月，平均18個月，恢復工作時間2～3個月，均完全愈合。采用POS-Hand/Arm評分標準[3]進行評分：優10例，良3例。

圖2

圖1

3 討 論

3.1 解剖學基礎

尺骨遠端開放性骨缺損并下尺橈關節脫位（GustloIII型B）在臨床比較常見。下尺橈關節由尺骨頭的側方關節面與橈骨的尺骨切跡構成，在下尺橈關節有一個很重要的連接結構三角纖維軟骨復合體（TFCC）位于腕關節尺側，組織結構上包括三角纖維軟骨盤（TFC）、掌側背側橈尺韌帶、尺側副韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶、尺側腕伸肌及其腱鞘。三角纖維軟骨盤其基底部附著在橈骨遠端關節面的尺側緣，尖端止在尺骨莖突尖和根部位于尺骨頭和月骨，三角骨之間，是三角纖維軟骨復合體的功能主體。三角纖維軟骨盤具有傳導縱向負荷，緩沖應力沖擊的作用，提供平滑關節面，對維持下尺橈關節，腕關節尺側的穩定也有一定作用。切除三角纖維軟骨盤 尺骨頭的負荷比下降，橈骨的負荷比卻增加。橈骨的負荷增加容易發生月骨的疲勞性損傷，慢性的損傷導致月骨血液供應障礙，甚至月骨的缺血壞死[4]。下尺橈關節掌側及背側分別由下尺橈關節前韌帶和后韌帶加強，當下尺橈背側韌帶斷裂，旋前過程可引起尺骨頭向背側移位，反之亦然，那么三角纖維軟骨盤也失去了它的作用[5]。

3.2 手術適應證

下尺橈關節脫位以背側脫位為常見，掌側脫位為少見，向背側脫位時突出的尺骨頭按壓有明顯的酸痛感，彈性增大，琴鍵征陽性。在檢查時可以發現旋后過程可自動復位。在沒有骨折的單純的下尺橈關節脫位常常石膏旋后位或旋前位固定4～6周，或給予克氏針螺釘固定6周。但對于尺骨缺損合并下尺橈關節脫位（GustloIII型B），則有一定的選擇彈性，是植骨固定還是尺骨頭切除，術中我們發現有一些患者下尺橈關節韌帶損傷及斷裂及三角纖維軟骨盤邊緣撕裂，導致尺骨頭的旋轉移位。在以往的病例或許選擇將植骨內固定，但手術后骨折不愈合及感染的風險增大。尺骨頭切除，手術簡單，但常引起腕部疼痛無力及腕部尺側的不穩定，及日后可能出現的月骨缺血性壞死[6]。而應用改良的sauve-kpandji術可以恢復腕尺側的穩定性及恢復前臂的旋轉功能。改良的sauve-kpandji術適用于年輕患者。對功能要求比較高，活動量比較大的患者，改良的sauvekpandji能夠明顯改善前臂的旋轉功能，并且解決腕關節疼痛的問題。由于保留了三角纖維軟骨復合體及腕關節尺側的骨性支撐，使得這種手術在解決疼痛的同時保證了腕關節的生物力學的穩定性，使患者能更好的恢復握力。

3.3 術中注意事項

對于尺骨頭殘留較少且有骨折無法用螺釘固定的患者，我們采用克氏針固定下尺橈關節，并且下尺橈關節之間未給予植骨，主要探查修復三角纖維軟骨盤及下尺橈關節的掌側、背側韌帶[4]，術中檢查前臂旋轉尺骨殘端未向掌側及背側突出移位，故尺骨殘端并未給予鉆孔、肌腱懸吊固定。對于創面的處理，我們盡可能利用前臂皮膚彈性較大來覆蓋裸露的骨質、尺神經及動脈，根據情況選用VSD或二期給予植皮，應用VSD一般一周后創面水腫減輕，出現新鮮的肉芽組織，游離植皮[7]。沒有應用VSD的患者經過換藥一般2周可以出現新鮮的肉芽組織，可取股外側中厚皮片植皮。但是要盡可能避免創傷較大的皮瓣轉移術。

綜上所述，對于開放性尺骨缺損并下尺橈關節脫位的處理，利用改良的sauve-kpandji術可以簡化尺骨骨缺損所帶來的尷尬與困擾，避免了植骨內固定感染的危險及尺骨頭切除所帶來的腕關節疼痛無力，以利于盡可能保留恢復腕關節功能。

[1]Low CK,Chew WY.Reaults of Sauve 2 kpandji precedure[J].Singapare Med J,2002,43(3):135-137.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京:人民軍醫出版社,2005:471.

[3]Can O,Brane JP.The Patient Oulcomcs of Surgery-Hand/Arm (POS-Hand/Arm):a new patient-based out com measure[J].J Hand Surg(Br),2004,29(5):477-485.

[4]羅永湘.四肢軟組織的修復重建[M].上海:第二軍醫大學出版社, 2005:159.

[5]田光磊,王澍寰,王海華.與月骨缺血性壞死有關的骨骼因素[J].中國實用手外科雜志,2000, 14(2):35-38.

[6]王滿宜.骨折手術操作與技巧[M].北京:人民衛生出版社,2008:10.

[7]楊潤功.GustiloIII型開放性骨折早期感染的治療[J].中華創傷骨科雜志,2008,10(12):1126-1130.

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