非瓣膜病房顫患者不同強度抗凝的療效分析

吳有華 李 楠 徐寶華

（大連市第三人民醫院心內科，遼寧 大連 116037）

非瓣膜病房顫患者不同強度抗凝的療效分析

吳有華 李 楠 徐寶華

（大連市第三人民醫院心內科，遼寧 大連 116037）

目的 分析非瓣膜病房顫患者不同強度抗凝的治療效果。方法 把我院 2005 年 1 月到 2011 年 10 月有效隨訪的 236 例非瓣膜病房顫患者，分成四組，第一組 61 例，采用阿司匹林（100mg/d）抗凝治療；第二組 54 例，采用華法林（INR1.5-2.0）抗凝治療；第三組 63 例，采用華法林（INR2.01-2.5）抗凝治療；第四組 58 例，采用華法林（INR2.51-3.0）抗凝治療。最后對四組患者在隨訪期內的血栓事件及出血事件進行比較。結果 第一組患者的栓塞事件發生率為 13.1%，高于其他各組，差異有顯著性（P＜ 0.05），第四組栓塞事件發生率為 1.7%，低于其他組，差異有顯著性（P＜ 0.05）。第四組嚴重血事件發生率 10.3%，高于其他各組（P ＜ 0.05），而第一組無嚴重出血事件發生，低于其他組，差異有顯著性（P＜ 0.05），但在總出血發生率上四組比較差異無顯著性（P＞ 0.05）。結論 在非瓣膜病房顫患者抗凝治療中，華法林預防栓塞療效優于阿司匹林，隨 INR 強度上升栓塞事件發生降低，但嚴重出血風險升高，INR1.5-2.5 時有效且安全，推薦國人采用。

非瓣膜病；房顫；不同抗凝強度；華法林

房顫（atrial fibrillation，AF）是臨床上一種常見的心律失常，根據2004年所發表的數據，我國30～85歲居民中房顫患病率為0.77%[1,2]，其病因過去常見于風濕性心臟瓣膜病[3]，近年來隨著老齡化的加劇，非瓣膜病導致的房顫在臨床上更為多見。血栓栓塞性并發癥是房顫致死致殘的主要原因，預防栓塞的新發與復發成為房顫綜合管理中得主要內容之一，而華法林是抗栓的最常用藥物。然而在我國大多數房顫患者未得到有效的抗凝治療[1,2]。對出血并發癥的過分擔心也是影響華法林臨床應用原因之一，歐洲及美國推薦其抗凝強度為INR維持在2.0～3.0[4]，而日本人的抗凝強度在1.5～1.9也可達到類似的抗栓效果[5]，鑒于抗凝治療的人群特異性，且目前國人最常用的抗凝藥物仍為華法林，針對不同人群的抗凝強度及出血風險有待進一步評價，下面本文就對我院所接收的非瓣膜病房顫患者不同強度抗凝的療效進行分析，以期為國人房顫的抗栓治療積累一定臨床資料。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

收集我院2005年1月至2011年10月所接收的252例栓塞中高危非瓣膜病房顫患者患者，具有卒中的中高危險因素之一：卒中病史，短暫性腦缺血發作或系統栓塞的病史，年齡≥65歲，中度或重度左室功能受損和（或）血性心力衰竭，EF＜40%，高血壓病史或糖尿病。

排除標準：①瓣膜性心臟病。②甲狀腺功能亢進癥、電解質紊亂等非動脈粥樣硬化引起的AF。③與可逆性病因有關的AF發作，主要包括：急性心肌梗死，急性心肌炎，由于電生理檢查、血管造影、起搏器手術引起的房顫，近期心胸外科手術史等。③有消化道和顱出血史、血液病及其他出血性疾病，嚴重肝腎功能不全，有腫瘤、血液病及急性炎癥的患者。

1.2 治療方法與隨訪

所有患者隨機分成四組，第一組采用阿司匹林100mg/d抗凝治療(多數為拒絕口服華法林)，第二組采用華法林（齊魯制藥，2.5mg/片，INR維持在1.5～2.0）抗凝治療，第三組采用華法林（INR維持在2.01～2.5）抗凝治療，第四組采用華法林（INR維持在2.51～3.0）抗凝治療。口服華法林的患者INR調整到試驗設計要求后，分別于1、2、3、4、5、6 個月隨訪，以后每3個月隨訪1次，口服阿司匹林的患者在相應的時間進行隨訪，直至試驗結束。最長隨訪2360天，最短隨訪200天。至實驗結束時總有效病例236人：第一組有效病例61人（入組66人，失訪5人），第二組效病例54人（入組58人，失訪4人），第三組有效病例63人（入組66人，失訪3人），第四組有效病例58人（入組62人，失訪4人）。

1.3 主要觀察及結局指標

對四組患者在隨訪期間內的栓塞事件發生率以及出血事件發生率進行比較。栓塞事件包括：缺血性腦卒中、外周動脈栓塞（包括肢體動脈、腸系膜動脈栓塞等）、肺栓塞等；嚴重出血事件：可能致命的或威脅生命的出血，如腦出血、消化道出血等；輕微出血事件：包括結膜出血、皮膚、黏膜、牙齦等出血、肉眼血尿等。總出血事件=嚴重出血事件+輕微出血事件。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件包進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，如例數＜5例，則采用Fisher檢驗。P＜0.05代表具有統計學意義。

2 結 果

栓塞事件：第一組患者的栓塞事件8例（缺血性腦卒中6例，腸系膜動脈栓塞2例），發生率為13.1%，高于其他各組，差異有顯著性（P＜0.05），第四組栓塞事件1例（缺血性腦卒中），發生率為1.7%，低于其他組，差異有顯著性（P＜0.05）。

出血事件：第四組嚴重血事件6例（腦出血2例，消化道出血4例），發生率10.3%，明顯高于其他組（P＜0.05），而第一組無嚴重出血事件發生，低于其他組，差異有顯著性（P＜0.05），但在總出血發生率上四組比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

表1 各組栓塞事件率及出血事件率比較

3 討 論

房顫是臨床上常見的心律失常之一，血栓并發癥是房顫致死致殘的主要原因，缺血性腦卒中是最常見的表現類型，據統計，非瓣膜病房顫患者發生缺血性腦卒中是非房顫者的2-7倍[6]，因此，如何預防非瓣膜病房顫患者的缺血性腦卒中等血栓栓塞事件對于改善患者預后進而減輕與之相關的社會經濟和家庭負擔具有重要意義。

華法林是雙香豆素類抗凝劑，通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝蛋白C和S的合成，干擾新的凝血因子和纖維蛋白的合成而達到抗凝效果，而非單一的血小板途徑，所以，房顫的抗凝治療應選擇華法林，而不是阿司匹林[7]，本研究表明單純阿司匹林組的栓塞率高于任一華法林組，既往研究相符。

然而華法林保持何種抗凝強度一直是臨床醫師爭議論的話題。歐美國家強調保持INR在 2.0～3.0[4]，但日本的一項研究顯示，INR在1.5～1.9時有類似的抗凝效果，且出血的風險更小[5]，提示華法林治療具有人群和種族特異性，目前公認的華法林抗凝標準為INR2.3～3.0，其主要依據歐美國家的臨床試驗結果。因為種族和地域不同，出凝血功能也有很大差別，一般認為亞洲患者凝血功能較歐美國家患者低，更易出血，建議應用低強度抗凝治療[7,8]。雖然這一推論尚缺乏大規模的臨床研究證據，然而實際工作中華法林高強度抗凝出血并發癥的發生常常令人擔憂，本文觀察結果提示，雖然高強度的華法林顯示出抗栓方面的優勢，INR2.0～3.0時栓塞的發生率僅為1.7%，但同時它所帶來更高的嚴重出血并發癥，發生率為10.3%，這可能要高于既往的大規模循證學證據，分析可能的原因為：患者的監測INR依從性不足，而由其帶來的出血風險往往在高強度的華法林中更易體現，盡管我們的隨訪比較及時，仍有部分患者沒有足夠的重視而推遲復查導致嚴重出血并發癥的顯現。

對房顫栓塞并發癥未引起足夠的重視、缺乏高危人群識別意識、臨對出血并發癥的過分擔心，以及需要頻繁監測INR等等因素一直影響著華法林的臨床應用。近年來隨著藥物研發及循證醫學實踐表明越來越多的新型抗凝藥物在房顫的治療中發揮著舉足輕重的作用，如達比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，在顯示出良好的抗凝效果的同時有著更低的出血風險[8-10]，然而上述藥物昂貴的價格限制了其在我國大多數房顫患者的應用，華法林仍是目前國人房顫 患者最常用的預防血栓藥物。隨著INR即時監測技術（point-of-caretest，POCT）的開展，今后服用華法林的患者可以在家中自我檢測INR，將會大大提方便性和安全性[11]，為華法林的應用開辟更為廣闊的前景。

通過以上研究提示，在非瓣膜病房顫的治療中，華法林可以明顯的降低血栓發生率，并且在INR值為1.51～2.5的時候，其嚴重出血率較低，安全性高，值得推薦，但由于本文的觀察患者樣本量較小，與大規模臨床實驗相比可能存在偏差，需在今后的工作中進一步積累資料，以期更準確的信息服務于臨床。

[1]周自強,胡大一,陳捷,等.中國心房顫動現狀的流行病學研究[J].中華內科雜志,2004,43(7):491.

[2]Hu D, Sun Y. Epidemiology,Risk Facters for Stroke,and Management of Atrial Fibrillation in China[J].J Am Coll Cardiol,2008,52 (10):865-868.

[3]梁秋玲,尹金柱,曾育輝,等.心房顫動120例臨床分析[J].現代醫院,2008,8(4):36-38.

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Efficacy Analysis of the Different Intensity of Anticoagulation in Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation

WU You-hua, LI Nan, XU Bao-hua
(Department of Cardiology, Dalian Third People’s Hospital, Dalian 116037, China)

ObjectiveTo analyze the treatment effects of atrial fibrillation patients with non-valvular disease treated by anticoagulation with different strength.MethodFrom January 2005 to October 2011, 236 randomly selected atrial fibrillation patients with non-valvular disease are divided into 4 groups. Group 1 with 61 cases treated by aspirin(100mg/d) anticoagulation, Group 2 with 54 cases treated by warfarin (INR1.5-2.0) anticoagulation, Group 3 with 63 cases treated by warfarin (INR2.01-2.5) anticoagulation, Group 4 58 cases treated by warfarin (INR2.51-3.0) anticoagulation. At last, the events of thrombus and bleeding among 4 groups during research is compared.ResultThe incidence rate of thrombus in Group 1 is 13.1% which is higher than the other groups, difference is significant(P＜0.05), while that in Group 4 is 1.7% which is lower than the other groups, difference is significant(P＜ 0.05). The incidence rate of serious bleeding in Group 4 is 10.3% which is higher than the other groups(P＜0.05), while there is no serious bleeding in Group 1 which is lower than the other groups, difference is significant(P＜0.05). But at the aspect of total bleeding rate, difference among 4 groups is no significance (P＞0.05).ConclusionIn the anticoagulation treatment of atrial fibrillation patients with non-valvular disease, embolism prevention by warfarin is better than aspirin, although the incidence rate of embolism will decrease with INR strength rising, the risk of serious bleeding will increase, INR1.5-2.5, effective and safe, is worth recommending.

Non-valvular disease; Atrial fibrillation; Anticoagulation with different strength; Warfarin

R541.7+5

：B

：1671-8194（2013）08-0041-02