非瓣膜病房顫患者不同強(qiáng)度抗凝的療效分析

吳有華 李 楠 徐寶華

（大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連 116037）

非瓣膜病房顫患者不同強(qiáng)度抗凝的療效分析

吳有華 李 楠 徐寶華

（大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連 116037）

目的 分析非瓣膜病房顫患者不同強(qiáng)度抗凝的治療效果。方法 把我院 2005 年 1 月到 2011 年 10 月有效隨訪的 236 例非瓣膜病房顫患者，分成四組，第一組 61 例，采用阿司匹林（100mg/d）抗凝治療；第二組 54 例，采用華法林（INR1.5-2.0）抗凝治療；第三組 63 例，采用華法林（INR2.01-2.5）抗凝治療；第四組 58 例，采用華法林（INR2.51-3.0）抗凝治療。最后對四組患者在隨訪期內(nèi)的血栓事件及出血事件進(jìn)行比較。結(jié)果 第一組患者的栓塞事件發(fā)生率為 13.1%，高于其他各組，差異有顯著性（P＜ 0.05），第四組栓塞事件發(fā)生率為 1.7%，低于其他組，差異有顯著性（P＜ 0.05）。第四組嚴(yán)重血事件發(fā)生率 10.3%，高于其他各組（P ＜ 0.05），而第一組無嚴(yán)重出血事件發(fā)生，低于其他組，差異有顯著性（P＜ 0.05），但在總出血發(fā)生率上四組比較差異無顯著性（P＞ 0.05）。結(jié)論 在非瓣膜病房顫患者抗凝治療中，華法林預(yù)防栓塞療效優(yōu)于阿司匹林，隨 INR 強(qiáng)度上升栓塞事件發(fā)生降低，但嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)升高，INR1.5-2.5 時(shí)有效且安全，推薦國人采用。

非瓣膜病；房顫；不同抗凝強(qiáng)度；華法林

房顫（atrial fibrillation，AF）是臨床上一種常見的心律失常，根據(jù)2004年所發(fā)表的數(shù)據(jù)，我國30～85歲居民中房顫患病率為0.77%[1,2]，其病因過去常見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病[3]，近年來隨著老齡化的加劇，非瓣膜病導(dǎo)致的房顫在臨床上更為多見。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，預(yù)防栓塞的新發(fā)與復(fù)發(fā)成為房顫綜合管理中得主要內(nèi)容之一，而華法林是抗栓的最常用藥物。然而在我國大多數(shù)房顫患者未得到有效的抗凝治療[1,2]。對出血并發(fā)癥的過分擔(dān)心也是影響華法林臨床應(yīng)用原因之一，歐洲及美國推薦其抗凝強(qiáng)度為INR維持在2.0～3.0[4]，而日本人的抗凝強(qiáng)度在1.5～1.9也可達(dá)到類似的抗栓效果[5]，鑒于抗凝治療的人群特異性，且目前國人最常用的抗凝藥物仍為華法林，針對不同人群的抗凝強(qiáng)度及出血風(fēng)險(xiǎn)有待進(jìn)一步評價(jià)，下面本文就對我院所接收的非瓣膜病房顫患者不同強(qiáng)度抗凝的療效進(jìn)行分析，以期為國人房顫的抗栓治療積累一定臨床資料。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

收集我院2005年1月至2011年10月所接收的252例栓塞中高危非瓣膜病房顫患者患者，具有卒中的中高危險(xiǎn)因素之一：卒中病史，短暫性腦缺血發(fā)作或系統(tǒng)栓塞的病史，年齡≥65歲，中度或重度左室功能受損和（或）血性心力衰竭，EF＜40%，高血壓病史或糖尿病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①瓣膜性心臟病。②甲狀腺功能亢進(jìn)癥、電解質(zhì)紊亂等非動脈粥樣硬化引起的AF。③與可逆性病因有關(guān)的AF發(fā)作，主要包括：急性心肌梗死，急性心肌炎，由于電生理檢查、血管造影、起搏器手術(shù)引起的房顫，近期心胸外科手術(shù)史等。③有消化道和顱出血史、血液病及其他出血性疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全，有腫瘤、血液病及急性炎癥的患者。

1.2 治療方法與隨訪

所有患者隨機(jī)分成四組，第一組采用阿司匹林100mg/d抗凝治療(多數(shù)為拒絕口服華法林)，第二組采用華法林（齊魯制藥，2.5mg/片，INR維持在1.5～2.0）抗凝治療，第三組采用華法林（INR維持在2.01～2.5）抗凝治療，第四組采用華法林（INR維持在2.51～3.0）抗凝治療。口服華法林的患者INR調(diào)整到試驗(yàn)設(shè)計(jì)要求后，分別于1、2、3、4、5、6 個(gè)月隨訪，以后每3個(gè)月隨訪1次，口服阿司匹林的患者在相應(yīng)的時(shí)間進(jìn)行隨訪，直至試驗(yàn)結(jié)束。最長隨訪2360天，最短隨訪200天。至實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)總有效病例236人：第一組有效病例61人（入組66人，失訪5人），第二組效病例54人（入組58人，失訪4人），第三組有效病例63人（入組66人，失訪3人），第四組有效病例58人（入組62人，失訪4人）。

1.3 主要觀察及結(jié)局指標(biāo)

對四組患者在隨訪期間內(nèi)的栓塞事件發(fā)生率以及出血事件發(fā)生率進(jìn)行比較。栓塞事件包括：缺血性腦卒中、外周動脈栓塞（包括肢體動脈、腸系膜動脈栓塞等）、肺栓塞等；嚴(yán)重出血事件：可能致命的或威脅生命的出血，如腦出血、消化道出血等；輕微出血事件：包括結(jié)膜出血、皮膚、黏膜、牙齦等出血、肉眼血尿等。總出血事件=嚴(yán)重出血事件+輕微出血事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，如例數(shù)＜5例，則采用Fisher檢驗(yàn)。P＜0.05代表具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

栓塞事件：第一組患者的栓塞事件8例（缺血性腦卒中6例，腸系膜動脈栓塞2例），發(fā)生率為13.1%，高于其他各組，差異有顯著性（P＜0.05），第四組栓塞事件1例（缺血性腦卒中），發(fā)生率為1.7%，低于其他組，差異有顯著性（P＜0.05）。

出血事件：第四組嚴(yán)重血事件6例（腦出血2例，消化道出血4例），發(fā)生率10.3%，明顯高于其他組（P＜0.05），而第一組無嚴(yán)重出血事件發(fā)生，低于其他組，差異有顯著性（P＜0.05），但在總出血發(fā)生率上四組比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

表1 各組栓塞事件率及出血事件率比較

3 討 論

房顫是臨床上常見的心律失常之一，血栓并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，缺血性腦卒中是最常見的表現(xiàn)類型，據(jù)統(tǒng)計(jì)，非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中是非房顫者的2-7倍[6]，因此，如何預(yù)防非瓣膜病房顫患者的缺血性腦卒中等血栓栓塞事件對于改善患者預(yù)后進(jìn)而減輕與之相關(guān)的社會經(jīng)濟(jì)和家庭負(fù)擔(dān)具有重要意義。

華法林是雙香豆素類抗凝劑，通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝蛋白C和S的合成，干擾新的凝血因子和纖維蛋白的合成而達(dá)到抗凝效果，而非單一的血小板途徑，所以，房顫的抗凝治療應(yīng)選擇華法林，而不是阿司匹林[7]，本研究表明單純阿司匹林組的栓塞率高于任一華法林組，既往研究相符。

然而華法林保持何種抗凝強(qiáng)度一直是臨床醫(yī)師爭議論的話題。歐美國家強(qiáng)調(diào)保持INR在 2.0～3.0[4]，但日本的一項(xiàng)研究顯示，INR在1.5～1.9時(shí)有類似的抗凝效果，且出血的風(fēng)險(xiǎn)更小[5]，提示華法林治療具有人群和種族特異性，目前公認(rèn)的華法林抗凝標(biāo)準(zhǔn)為INR2.3～3.0，其主要依據(jù)歐美國家的臨床試驗(yàn)結(jié)果。因?yàn)榉N族和地域不同，出凝血功能也有很大差別，一般認(rèn)為亞洲患者凝血功能較歐美國家患者低，更易出血，建議應(yīng)用低強(qiáng)度抗凝治療[7,8]。雖然這一推論尚缺乏大規(guī)模的臨床研究證據(jù)，然而實(shí)際工作中華法林高強(qiáng)度抗凝出血并發(fā)癥的發(fā)生常常令人擔(dān)憂，本文觀察結(jié)果提示，雖然高強(qiáng)度的華法林顯示出抗栓方面的優(yōu)勢，INR2.0～3.0時(shí)栓塞的發(fā)生率僅為1.7%，但同時(shí)它所帶來更高的嚴(yán)重出血并發(fā)癥，發(fā)生率為10.3%，這可能要高于既往的大規(guī)模循證學(xué)證據(jù)，分析可能的原因?yàn)椋夯颊叩谋O(jiān)測INR依從性不足，而由其帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)往往在高強(qiáng)度的華法林中更易體現(xiàn)，盡管我們的隨訪比較及時(shí)，仍有部分患者沒有足夠的重視而推遲復(fù)查導(dǎo)致嚴(yán)重出血并發(fā)癥的顯現(xiàn)。

對房顫栓塞并發(fā)癥未引起足夠的重視、缺乏高危人群識別意識、臨對出血并發(fā)癥的過分擔(dān)心，以及需要頻繁監(jiān)測INR等等因素一直影響著華法林的臨床應(yīng)用。近年來隨著藥物研發(fā)及循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明越來越多的新型抗凝藥物在房顫的治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用，如達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，在顯示出良好的抗凝效果的同時(shí)有著更低的出血風(fēng)險(xiǎn)[8-10]，然而上述藥物昂貴的價(jià)格限制了其在我國大多數(shù)房顫患者的應(yīng)用，華法林仍是目前國人房顫 患者最常用的預(yù)防血栓藥物。隨著INR即時(shí)監(jiān)測技術(shù)（point-of-caretest，POCT）的開展，今后服用華法林的患者可以在家中自我檢測INR，將會大大提方便性和安全性[11]，為華法林的應(yīng)用開辟更為廣闊的前景。

通過以上研究提示，在非瓣膜病房顫的治療中，華法林可以明顯的降低血栓發(fā)生率，并且在INR值為1.51～2.5的時(shí)候，其嚴(yán)重出血率較低，安全性高，值得推薦，但由于本文的觀察患者樣本量較小，與大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)相比可能存在偏差，需在今后的工作中進(jìn)一步積累資料，以期更準(zhǔn)確的信息服務(wù)于臨床。

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Efficacy Analysis of the Different Intensity of Anticoagulation in Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation

WU You-hua, LI Nan, XU Bao-hua
(Department of Cardiology, Dalian Third People’s Hospital, Dalian 116037, China)

ObjectiveTo analyze the treatment effects of atrial fibrillation patients with non-valvular disease treated by anticoagulation with different strength.MethodFrom January 2005 to October 2011, 236 randomly selected atrial fibrillation patients with non-valvular disease are divided into 4 groups. Group 1 with 61 cases treated by aspirin(100mg/d) anticoagulation, Group 2 with 54 cases treated by warfarin (INR1.5-2.0) anticoagulation, Group 3 with 63 cases treated by warfarin (INR2.01-2.5) anticoagulation, Group 4 58 cases treated by warfarin (INR2.51-3.0) anticoagulation. At last, the events of thrombus and bleeding among 4 groups during research is compared.ResultThe incidence rate of thrombus in Group 1 is 13.1% which is higher than the other groups, difference is significant(P＜0.05), while that in Group 4 is 1.7% which is lower than the other groups, difference is significant(P＜ 0.05). The incidence rate of serious bleeding in Group 4 is 10.3% which is higher than the other groups(P＜0.05), while there is no serious bleeding in Group 1 which is lower than the other groups, difference is significant(P＜0.05). But at the aspect of total bleeding rate, difference among 4 groups is no significance (P＞0.05).ConclusionIn the anticoagulation treatment of atrial fibrillation patients with non-valvular disease, embolism prevention by warfarin is better than aspirin, although the incidence rate of embolism will decrease with INR strength rising, the risk of serious bleeding will increase, INR1.5-2.5, effective and safe, is worth recommending.

Non-valvular disease; Atrial fibrillation; Anticoagulation with different strength; Warfarin

R541.7+5

：B

：1671-8194（2013）08-0041-02