老年急性腎功能衰竭患者血液凈化的治療體會

杜艾蛟 劉俊紅

（昆明醫科大學附屬延安醫院腎病科，云南 昆明 650051)

老年急性腎功能衰竭患者血液凈化的治療體會

杜艾蛟 劉俊紅

（昆明醫科大學附屬延安醫院腎病科，云南 昆明 650051)

目的 探討血液凈化治療老年急性腎功能衰竭（ARF）的臨床效果。方法 收集 43 例行血液透析治療的老年 ARF 病例進行總結，探討連續性血液凈化 (CVVH)、間歇性血液透析 (IHD)對老年 ARF 的療效。需要血液凈化的老年 ARF 患者 43 例，18 例給予 CWH 或者聯合 HDF/HP 治療，25 例給予 IHD 治療。結果 經 CVVH 及 IHD 治療后血清肌酐及血尿素氮均明顯下降，其中 IHD 組對溶質的清除優于CVVH 組 (P＜0.01)，CVVH 組無 1 例發生治療低血壓，而 IHD 組 4 例發生透析低血壓。 對于老年急性腎功能衰竭，尤其是伴有多器官功能障礙綜合征者，CVVH是有效的治療方法，可明顯降低老年急性腎功能衰竭并發癥的發生率，提高生存率。

老年；急性腎功能衰竭；血液凈化；多器官障礙綜合征

隨著老年人口的迅速增加，整個社會的老齡化，老年急性腎功能衰竭需要進行透析的人數也逐漸增加。目前ARF的腎臟替代治療方式主要有間斷性血液透析(IHD)，持續性腎替代治療(CRRT)和腹膜透析(PD)幾種。2007年以來我院應用不同模式血液凈化治療急性腎功能衰竭43例。取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007年1月至2012年11月確診為急性腎功能衰竭給予血液凈化治療患者共有43例。其中男性26例，女性17例，年齡13～88歲，平均53.7歲；＜60歲25例，≥60歲18例。病因：容量不足14例，梗阻性腎病2例，各種腎毒性藥物6例(氨基糖甙類，頭孢類，NSAID，利福平等)，外科創傷引起的4例，百草枯、中草藥、魚膽、白果中毒10例，急性胰腺炎1例，腎病綜合征和慢性腎炎3例，妊娠1例，心力衰竭2例。

1.2 臨床表現

無尿型8例，少尿型18例，血尿9例，MODS/MOF 12例，肝功能損害27例，感染25例(敗血癥3例)，所有患者均有消化道癥狀，部分昏迷，血肌酐在241～1538μmol/L。或每日升高“44.5～88.4 μmol/L。高鉀血癥(K＞5.5 mmol/L)18例，低鉀血癥(K＜3.5 mmol/L)4例，CO2CP都＜20 mmol/L，最低達5 mmol/L。

1.3 透析標準

少尿3d無尿2d，血肌酐＞442 μmol/L，或每日上升176 μmol/L，或在原有腎功能不全基礎上肌酐清除率下降15%，或血鉀＞6.5 mmol/L，代謝性酸中毒CO2CP＜13mmol/L，或出現肺水腫、急性左心衰竭、腦水腫[1]。

1.4 血液凈化治療方法

行HD或CRRT治療患者，均建立臨時血管通路。其中股靜脈置管18例。頸內靜脈置管25例。CRRT組18例，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）方法，置換液按南京軍區總醫院的配方，根據患者的化驗情況調整電解質配方。根據不同病例采用前稀釋法3000～4000mL/h置換液輸入。使用百特BM25/貝朗CRRT機以及配套的人，流量為3～4L/h。血流量200～250mL/min，采用低分子肝素抗凝，有出血傾向時停用。每日治療時間8～12h，置換液總量不少于30L，聚砜膜AV600S(面積為1.4 m2)不復用。HD采用貝朗Dialog及貝朗Dialog+機。Ps130或Ps160聚砜膜，流量150～250mL/min，低分子肝素抗凝，有出血傾向時不用肝素，500mL/h，每日治療時間1.5～4h。HP采用麗珠樹脂灌流器HA330。

1.5 統計學處理

記量資料采用（χ—±s)表示，采用配對t檢驗處理。

2 結 果

2.1 不同方法凈化血液的效果比較

見表1。

表1 2組治療前后的Scr(μmol/L)，BUN(mmol/L)比較(χ—±s）

2.2 超濾效果與并發癥

CVVH組每日超濾量4～8L，而IHD組每次超濾量少于3L，CVVH組治療中出血1例，濾器凝血3例，經更換濾器后，繼續治療，未發生低血壓，而IHD組發生低血壓4例(16%)。

3.3 存活率

CVVH組中MODS/MOF9例，存活6例(66.7%)，IHD組中MODS/ MOF3例，存活1例(33.3%)，CVVH組存活率高于IHD組。

4 討 論

ARF是指腎小球濾過功能在數小時至數周內迅速降低而引起的水、電解質和酸堿平衡失調以及含氮廢物蓄積為主要一組表現的臨床綜合征[2]。ARF若不能及時控制，可直接導致患者死亡，病死率達10%～15%[3]。腎臟替代治療是搶救ARF的最有效措施[4]，不同病因及疾病可采取不同血液凈化模式。對于通常的ARF，國內外學者一致認為在臨床沒有出現癥狀之前即開始透析，或早期預防性透析是有益處的。但對于ICU中的ARF何時開始透析一直是個很難決定的問題，因為患者的原發病因不同，血液凈化方法本身對患者會產生一些不利的影響，均要求實施者對其作出正確的判斷和采取合適的方式，否則會導致患者有致命的危險[5]。目前常見的有CRRT(我院CVVH)， HD，HDF，HP，以及彼此的聯合或交替使用。對復雜和危重的ARF更多是選用連續性腎臟替代治療CRRT，Bellomo等指出，CRRT比間斷腎臟替代治療，有以下優點：①可保持血流動力學穩定：該療法可連續、緩慢、等滲地清除患者血漿內的水分和溶質，并能根據需要不斷地調節其體內液體的平衡。原有心功能不全、休克或嚴重低氧血癥者不能耐受IHD，甚至加重病情，但可以進行CRRT。②對溶質的清除率高：由于患者每天可接受24h或接近24h的連續性腎臟替代治療，所以對溶質的清除量較大。③可清除炎性介質：該療法可通過高通量的血液濾過，以對流和吸附的機制清除患者體內的多種炎性介質，從而可改善其免疫調節功能。④可提供營養支持：該療法可維持患者的體液平衡，并為患者實施全靜脈營養創造有利的條件，從而可滿足患者的營養需求。⑤加快急性腎功能衰竭的恢復，IHD常導致低血壓，延遲腎功能恢復，而CRRT很少引起低血壓。⑥透析膜：CRRT多采用高分子合成膜，具有較好的生物相容性，可清除更多的TNF、IL-l、PAF和幾種補體成分，避免引發MODS。本文顯示，行CVVH治療者無1例發生低血壓，而IHD組4例發生透析低血壓，發生率達16%，CVVH組中MODS/MOF9例，存活6例(66.7%)，IHD組中MODS/MOF3例，存活1例(33.3%)，CVVH組存活率高于IHD組。因此對于老年急性腎功能衰竭，尤其是伴有多器官功能障礙綜合征者，CVVH是有效的治療方法，可明顯降低老年急性腎功能衰竭并發癥的發生率，提高生存率。

[1]劉平.急性腎衰[M]//王海燕.腎臟病學.2版.北京:人民衛生出版社,1998:1345.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].13版.北京:人民衛生出版社,2009:2173.

[3]Kellum JA,Angus DC.Patients are dying ofacute renal fail ure[J]. Crit Care Med,2002,30(9):2156-2157.

[4]Bellomo R,Ronco C.The changing pattem of fleVel'e acute renal failure[J].Nephropathy,1991,2(3):602-610.

[5]葉任高,李幼姬,劉冠賢.臨床腎臟病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997:512.

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