綜合醫院663例精神科會診患者的特點分析

楊宇飛

（北京大學首鋼醫院，北京 100144）

綜合醫院663例精神科會診患者的特點分析

楊宇飛

（北京大學首鋼醫院，北京 100144）

目的 了解北京某綜合醫院住院患者精神科會診的臨床特點。方法 選取 2010 年至 2011 年北京某大型綜合醫院精神科所有住院患者共 663 例次，對人口學資料、會診率、會診科室、申請會診原因、精神科診斷、治療和轉歸進行分析。結果 2010 年和 2011 年的會診率分別為 0.35% 和 0.41%，會診率前三位的科室分別為神內（2.3%）、腎內（1.3%）、心內（0.9%）。申請精神科會診數量最多的科室為神內、呼吸、消化、腎內科，分別占 14.6%，11.6%，10.9%，10.3%。申請會診主要原因有精神病發作、焦慮和抑郁，分別占 37.2%、13.4%、12.8%，會診后精神科的主要診斷為譫妄（31.1%）、心境障礙（23.1%）、神經癥性障礙（13.0%）。精神科醫師的主要處理建議為應用抗精神病藥物（94.5%），護理和行為建議（59.7%），預防自殺或沖動（12.0%）。結論 有必要加強精神科聯絡服務，提高非精神科醫師對精神障礙的識別和處理能力。

綜合醫院；精神科會診；特點分析

生物-心理-社會醫學模式已被廣泛接受，這一模式要求醫療行為中把患者作為一個完整的系統來對待，而不能割裂地只重視病變的系統、器官、組織：作為一個完整系統的人，除了重視患者軀體的變化，必須同時重視患者身心變化及二者之間的相互影響。會診聯絡精神病學作為給軀體疾病患者提供精神和心理服務的重要學科，是“生物-心理-社會”醫學模式的重要體現，對提高醫療服務質量具有重要作用。在國外，綜合醫院的精神衛生服務已經成為繼內、外、婦、兒各科之后的第五大臨床科室[1]，但我國的精神科聯絡會診服務嚴重不足。做為我國較早擁有精神科的綜合醫院——鐘友彬醫師上世紀六十年代在我院開始精神科工作，本文通過對北京某大型綜合醫院（以下稱我院）2年內精神科會診的住院病例進行分析，了解綜合醫院精神科聯絡會診的現狀和存在的問題。為進一步完善干預和醫療服務模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年至2011年我院精神科會診的所有住院患者663例。

1.2 方法

所有的會診由請求會診科室的住院醫師（含）以上的醫師填寫正規的會診單，由精神科主治以上醫師會診。常規會診在收到會診單的2日內進行。向患者家屬、主管醫師和護士了解病史，對患者進行精神檢查，明確診斷，并提出治療和護理建議。完成會診填寫會診記錄單，病例資料由我院病案室統一管理。精神障礙診斷標準采用《ICD-10精神與行為障礙分類》，疑難病例會診由會診醫師和上級醫師共同完成，共同商榷后確認診斷。治療第2周末進行電話回訪，有自知力的患者主觀報告病情變化，無自知力或交談困難患者由家屬或護士、護工、醫師報告病情變化。根據會診單以及電話隨訪記錄收集資料。

資料收集內容：一般人口學資料（性別、年齡），請求會診的醫院、科室，精神障礙既往史、主要的軀體疾病診斷、請求會診原因、精神科診斷（精神科醫師根據《ICD-10精神與行為障礙分類》做出）、治療和第2周末的轉歸。

1.3 統計方法

SPSS16.0統計軟件進行分析，采用百分比對數據進行描述，采用χ2檢驗進行年會診率的比較。精神科會診率的計算方法：會診率=會診患者數/住院患者總數。

2 結 果

2.1 一般人口學資料

在2年的時間內，精神科會診663例，663例患者中，男305例（45.9%），平均年齡（67.9±15.8）歲，女358例（54.1%），平均年齡（69.3±15.5）歲；老年患者（≥65歲）450例（67.9%），18～64歲患者211例（31.8%），＜ 18歲患者1例（0.2%）。詳見表1。

表1 一般人口學資料

2.2 申請精神科會診的科室分布及其會診率

我院總的住院患者年會診率為2010年0.35%，2011年0.41%，有統計學差異（χ2=6.20，P＜0.001）（表2）。

表2 年會診率的比較

申請精神科會診科室主要為內科，占84.5%，其次為外科，占11.9%，會診率前三位的科室分別為神內、腎內、心內，會診率分別為2.3%、1.3%、0.9%（表3和表4）。請求會診的原因前三位分別是精神病發作、焦慮和抑郁，分別為247例（37.2%）、89例（13.4%）、85例（12.8%），其次是睡眠問題（53例，占8.0%）、精神障礙病史（48例，占7.2%）、行為紊亂（34例，占5.2%）、不能解釋的軀體癥狀（28例，占4.2%）、物質應用障礙（27例，占4.0%）、自殺風險評估（21例，占3.2%），其他（32例，4.8%）。

表3 申請精神科會診的科室分布及其會診率

表4 申請精神科會診的科室分布及其會診率

2.3 精神科診斷

器質性精神障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥和其他精神病性障礙是最常見診斷，其中，器質性精神障礙中的譫妄和癡呆各占會診總數的17.4%和7.4%（表5）。

表5 會診后的精神障礙診斷（ICD-10）

2.4 治療及轉歸

見表6。對軀體疾病所致的精神障礙，治療軀體癥狀為主，必要時給予適當精神科藥物治療，通常精神癥狀隨軀體疾病的好轉而好轉。對沖動、自殺風險高的患者嚴防沖動或自殺，軀體情況允許情況下轉入精神病院治療，對其他患者根據病情酌情給予抗精神病藥物、抗焦慮藥物及抗抑郁藥。

使用精神科藥物者627例（94.5%），其中給予抗抑郁藥252例（38.0%），合并苯二氮類藥物109例（16.4%），抗精神病藥287例（43.3%），非苯二氮類鎮靜催眠藥289例（43.6%）。防自殺、沖動者80例（12.0%），進一步檢查或其他科會診79例（11.9%），轉到精神科病房26例（3.9%）。治療2周末總體有效率為86.1%。

表6 精神科的處理建議

3 討 論

3.1 我院的精神科年會診率2010年和2011年分別為1.4%和1.8%，2011年會診率顯著高于2010年，說明非精神科醫師對精神障礙識別能力的增強。會診率與國內其他研究中的比例近似（0.27%～1.78%）[2,3]，但明顯低于國外水平（2.6%～3.3%）[4,5]。需要進一步幫助各科室醫師識別精神癥狀，認識精神障礙處理的重要性。

3.2 申請會診的科室幾乎涉及全院各科，內科為主（84.5%），其中神內、呼吸、消化、腎內科分別占到14.6%、11.6%、10.9%、10.3%，為前四位，占內科會診人數的54.1%，外科以骨科會診較多。進一步分析發現，內科會診的患者中，有74例是軀體形式障礙的患者，占了內科會診人數的13.2%。這些患者大多表現為各種的軀體不適，如頭痛、頭暈；心慌、胸悶、氣促；食欲差、腹瀉、便秘；尿頻、尿急等，并因這些癥狀就診于多個科室，但又查不出足以解釋這些癥狀的器質性病變。所以對于這樣一些“疑難病癥”，需要考慮患者是否患有軀體形式障礙，以減少患者的痛苦，減低醫療資源的浪費。

3.3 會診患者中譫妄206例，占31.3%。診斷譫妄的患者中192例（93.2%）為活動過多型或混合型，只有14例（6.8%）為活動過少型，而有研究顯示，活動過少型占43%[6]，說明活動過少型譫妄識別率低，言語、行為紊亂患者仍然是會診的主要人群。活動過少型譫妄患者由于表現較隱匿，醫護人員常注意不到，易引起漏診。本研究會診的譫妄患者遠少于現有數據顯示的住院患者中發生譫妄的比例6%～56%[7]。說明譫妄識別率低或各科室醫師對處理譫妄重要性的認識不足。譫妄使患者病情更加復雜，明顯提高病死率，顯著增加醫療衛生保健成本。所以對綜合醫院內非精神專科醫師進行譫妄識別的培訓，對臨床醫學生增加譫妄的學時安排有重要的意義。

3.4 診斷心境障礙的患者為153例（23.1%），占住院患者的0.4%，而軀體疾病中，大約有22%～33%的住院患者患抑郁障礙，盡管一些特殊疾病的患病率有所不同[8]。說明住院患者抑郁障礙的識別率過低，精神科會診比例遠遠低于實際需要。有很大的必要對住院患者進行焦慮抑郁的篩查，比如使用綜合醫院焦慮抑郁量表（HAD，因為可以排除軀體癥狀，所以用于軀體疾病的自評量表）等。

3.5 我院會診率最高的科室分別為神內、腎內、心內，分別為2.3%、1.3%、0.9%，而其他科室如腫瘤、外科、產科的會診率只有0.5%、0.2%、0.3%，而國外報道的綜合醫院住院患者總精神障礙的發生率在30%～50%之間，其中50%左右需要精神科會診或處理，所以目前會診率遠遠難以滿足實際需要。邱衛黎等采用隨機抽樣方法對245例惡性腫瘤患者進行問卷調查，其中有205例患者需要改善失眠、焦慮、恐懼、孤獨等狀況[9]；已有報道高達18%的女性在妊娠期間出現過亞綜合征抑郁癥狀[10]，未治療的抑郁障礙是不良妊娠結局的重要危險因素，包括產生低體重兒、難以進行產前護理、酒精和毒品濫用風險增高[11]。所以精神科在腫瘤科、產科等科室有更多需要干預的領域。

本研究表明，我國目前的會診聯絡精神病學的服務嚴重不足，有必要擴展精神科的會診聯絡服務，加強精神科醫師與非精神科醫師的交流，提高非精神科醫師對于精神障礙的識別和處理能力。

本研究的不足之處在于精神科診斷是根據精神科醫師的臨床晤談得出，缺少采用統一的研究用的定式問卷的參考資料。

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