谷氨酰胺強化腸外營養改善普外科患者術后炎性反應的臨床觀察

熊少云

（南昌市婦幼保健所，江西 南昌 330006）

谷氨酰胺強化腸外營養改善普外科患者術后炎性反應的臨床觀察

熊少云

（南昌市婦幼保健所，江西 南昌 330006）

目的 明確谷氨酰胺強化腸外營養對普外科術炎性反應的改善作用。方法 將 87 例符合 SIRS 診斷標準的普外科術后患者，按就診先后半隨機分成治療組 44 例與對照組 43 例，兩組均給予常規外科治療，對照組給予復方氨基酸注射液、維生素、微量元素、電解質全營養液治療，治療組在對照組治療基礎上給予谷氨酰胺。于術后第 1 天開始腸外營養連續 7d。兩組患者分別于手術前、術后第 1 天及術后7d 監測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）；免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白 M（IgM）、免疫球蛋白 G（IgG）；T 淋巴細胞分化亞群（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8）；C 反應蛋白（CRP）水平。結果 術后第 1 天兩組組內 ALB、PA、IgA、IgM、IgG 均較術前下降（P ＜ 0.05 或 P＜ 0.01）；第 7 天兩組組內 ALB、PA、IgA、IgM、IgG 均較術后第 1 天升高（P＜ 0.05）；組間 ALB、PA、IgM、CD4、CRP 比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組組內 CD4、CD4/CD8、CRP 均較術后第 1 天升高（P＜ 0.05）。結論 谷氨酰胺促進術后患者蛋白質合成代謝，提高機體免疫功能，減輕病情的危重程度，并改善營養狀況，具有臨床較高應用價值，且相對安全，值得進一步擴大其臨床應用范圍。

谷氨酰胺；腸外營養；全身炎性反應綜合征

全身炎性反應綜合征（Systemic Response Syndrome，SIRS）是指任何致病因素作用機體所引起失控放大和破壞性的炎性反應，可導致膿毒癥及毒器官功能衰竭的發生，同時又是外科患者病死率及發病率的首要病因[1]。手術是SIRS常見病因，研究表明[2,3]：谷氨酰胺（Glutamine，Gln）是體內重要的游離氨基酸，術后患者使用GLn外源性補充營養物質，亦可糾正負氮平衡，改善免疫細胞功能，減少感染概率，并降低患者病死率及在院天數。本文就谷氨酰胺強化的腸外營養對普外科患者術后炎性反應等相關指標變化進行研究，旨在為谷氨酰胺的使用進一步提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取原三院普外科2006年9月至2012年6月收治的87例患者，均符合SIRS診斷標準[4]，排除標準：①伴有嚴重肝、腎功能不全及造血系統疾病者；②治療前已使用其他腸外營養藥物；③嚴重消化道出血患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤依從性差的患者。所有患者男56例，女31例，年齡45～78歲，平均（61.5±16.1）歲。疾病種類分別為：脾破裂5例；腹腔膿腫5例；肝癌9例；胰腺癌2例；胃癌14例；結腸癌6例；胃穿孔5例；腸穿孔9例；重度胃、十二指腸潰瘍11例；急性腸梗阻10例；十二指腸壺腹癌2例；肝內外膽管結石9例。按就診先后半隨機分成谷氨酰胺治療組（治療組）與常規治療組（對照組），治療組44例，對照組43例。兩組患者年齡、性別、病情、疾病種類等指標比較，無顯著性差異（P＞0.05），均有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

術后當日開始常規治療，并給予全腸外營養治療。腸外營養能量攝入量[5]：按20～25KJ/（kg·d）補充，具體組成：10%～50%葡萄糖，20%～30%脂肪乳，糖脂比6∶4；氮攝入量：按0.2g/（kg·d）補充，具體組成：8.5%復方氨基酸注射液（樂凡命，華瑞制藥有限公司）；同時加用維生素、微量元素、電解質配成全營養液。全部營養液經中心或外周靜脈輸入，連續7 d。

1.2.2 治療組

術后當日開始治療，在對照組治療基礎上給予谷氨酰胺（力太，華瑞制藥有限公司）100mL/d，經中心或外周靜脈輸入，連續7d。

1.3 觀察指標

分別于手術前、術后第1天、第7天抽取外周靜脈血，檢測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）；免疫球蛋白A（IgA）、M（IgM）、G（IgG）；T淋巴細胞分化亞群（CD3、CD4、CD8、CD4/ CD8）；C反應蛋白（CRP）。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0進行分析，結果（χ—±s）表示，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后血清蛋白比較

兩組術前ALB、PA、IgA、IgM、IgG比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第1天兩組組內ALB、PA、IgA、IgM、IgG均較術前下降（P＜0.05或P＜0.01）；術后第7天兩組組內ALB、PA、IgA、IgM、IgG均較術后第1天升高（P＜0.05）；術后第7天組間ALB、PA、IgM比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組與對照組第7天比較（P＜0.05或0.01ā，見表1。

表1 兩組治療前后血清蛋白比較（g/L）

2.2 兩組治療前后T淋巴細胞分化亞群比較

兩組術前CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CRP比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第1天兩組組內CD3、CD4、CD4/CD8均較術前下降（P＜0.05或P＜0.01），CD8、CRP均較術前升高（P＜0.05或P＜0.01）；術后第7天兩組組內CD4、CD4/CD8、CRP均較術后第1日升高（P＜0.05）；術后第7天治療組與對照組CD4、CRP比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后T淋巴細胞分化亞群比較

2.3 腸外營養支持治療的不良反應

兩組各有1例出現外周靜脈炎；無腹痛、腹瀉等不適，肝、腎、心、肺功能均較術前未見明顯變化。

3 討 論

外科術后SIRS患者病情重，病死率高。針對SIRS患者臨床上多在常規使用抗生素的基礎上配合營養支持治療，可補充機體能量，提高機體免疫力，并進一步降低病死率。史松[6]研究表明：營養支持應遵循早期、低熱、低氮和低脂的原則，補充以葡萄糖和脂肪乳為主的營養素，配以維生素、微量元素及適當的免疫營養支持等。而Gln作為人體內重要游離氨基酸，臨床中已用于免疫營養支持治療，它能夠提高機體免疫功能并改善營養狀況，保護胃腸道黏膜，促進患者術后恢復，并降低化療的不良反應，同時可增強腫瘤對化療藥物的敏感性[7]。在應激狀態下，機體Gln需要量增大。外源性補充谷氨酰胺可促進機體蛋白代謝得到改善，進一步抑制肌蛋白分解，改善機體蛋白代謝及氮平衡，促進蛋白合成，使糖異生作用增強。同時，Gln可提高腸道黏膜細胞和淋巴細胞、巨噬細胞、中性粒細胞等免疫活性細胞的生理功能[8]。

本研究為隨機、對照的臨床研究，旨在明確腸內免疫營養支持治療對普外科術后SIRS患者炎性反應的作用。結果示兩組患者術后ALB、PA、IgA、IgM、IgG、CD3、CD4、CD4/CD8具有一定程度的抑制作用，CD8、CRP為機體應急反應所致。常規的營養支持治療雖可補充葡萄糖、脂肪、蛋白質、維生素及微量元素，但不能糾正免疫抑制。術后第7天兩組組內ALB、PA、IgA、IgM、IgG、CD4、CD4/CD8、CRP均較手術第1天有恢復，且治療組治療后第7天在ALB、PA、IgM方面均較對照組顯著差異，說明Gln在改善機體免疫方面優于對照組。且治療后組內CRP下降，兩組組間比較有差異（P＜0.05），提示手術會導致機體應激并導致炎性反應，Gln有降低炎性反應，并進一步減輕手術致機體應激反應的作用。臨床應用Gln不良反應相關報道較少，研究示應用Gln導致大鼠短期饑餓感明顯[9]，本研究所有患者未訴明顯饑餓感，兩組中各有1例出現外周靜脈炎，無腹痛、腹瀉等不適癥狀，且肝、腎功能未見異常。

綜上所述，Gln強化的腸外營養改善普外科患者術后炎性反應可促進外科術后患者蛋白質合成代謝，提高機體免疫功能，減輕病情的危重程度，并改善營養狀況，具有臨床較高應用價值，且相對安全，值得進一步擴大其臨床應用范圍。

[1]Vincent JL,Bihari DJ,Suter PM,et al.The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe.Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study[J].J Am Med Association,1995,274(8):639-644.

[2]Wilmore DW.The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury[J].J Nutr,2001, 131(9 suppl):2543S-2549S.

[3]Grau T,Bonet A,Mi?ambres E,et al.The effect of L-alanyl-L-glutamine dipeptide supplemented total parenteralnutritionon infectious morbidity and insulin sensitivity in critically ill patients [J].Crit Care Med,2011,39(6): 1263-1268.

[4]Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[A].The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine[J].Chest,1992,101(6):1644-1655.

[5]劉曉敏.谷氨酰胺強化的腸外營養對外科SIRS的影響[D].太原:山西醫科大學,2006.

[6]史松,易金玲,張瑾瑜,等.全身炎性反應綜合征患者營養支持療效的Meta分析[J].重慶醫學,2011,40(18):1799-1801.

[7]吳邊,郭建輝.谷氨酰胺在胃腸腫瘤患者術后的應用進展[J].重慶醫學,2011,40(14):1405-1407.

[8]梁秋實,趙瀅,王強,等.谷氨酰胺強化早期腸內營養對胃癌患者術后營養及免疫功能的影響[J].山東醫藥,2009,49(40):46-48. [9]Milan H.Adverse effects of chronic intake of glutamine-supplemented diet on amino acid concentrations and protein metabolism in rat: Effect of short-term starvation[J].Eur J Clin Nutrition and Metabolism,2011,6(4): e190-e196.

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：1671-8194（2013）02-0073-03