嬰幼兒急性喉炎喉梗阻全麻氣管插管11例體會

王麗波

（長春市兒童醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130051）

嬰幼兒急性喉炎喉梗阻全麻氣管插管11例體會

王麗波

（長春市兒童醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130051）

嬰幼兒；急性喉炎；喉梗阻；全麻；氣管插管

急性喉炎是引起嬰幼兒呼吸道梗阻的常見疾病，及時進行霧化吸入和口服或靜脈用藥后梗阻多能緩解，但個別患者喉梗阻可進展達Ⅲ度或Ⅳ度持續(xù)不緩解，引起嚴(yán)重通氣和氧合障礙而危及生命，需要氣管切開。以往，麻醉科對于急性喉炎喉梗阻需要氣管切開的患兒拒絕給予全麻及氣管內(nèi)插管。近年來，由于觀念上的轉(zhuǎn)變，我院麻醉科對11例急性喉炎、喉梗阻擬行氣管切開的患兒實施了全身麻醉氣管內(nèi)插管術(shù)，其中6例氣管插管后常規(guī)行氣管切開，5例患兒（為近期的病例）氣管插管后，轉(zhuǎn)入ICU行機械通氣等綜合治療，避免了氣管切開。這些病例均痊愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

2009年10月至2012年2月，我院麻醉科參與救治的小兒急性喉炎喉梗阻患兒11例。其中男7例，女4例；年齡最小6個月，最大3歲，平均年齡23個月。所有患兒均經(jīng)耳鼻喉科臨床診斷為急性喉炎，Ⅲ～Ⅳ度喉梗阻。喉梗阻經(jīng)正規(guī)霧化吸入、低流量吸氧以及靜脈腎上腺皮質(zhì)激素治療后短期癥狀不緩解，或仍進行性加重，存在呼吸衰竭，意識不清或煩躁，威脅生命，擬行氣管切開。所有患兒均已經(jīng)開放靜脈，其中2例患兒已經(jīng)使用水合氯醛灌腸。入室后常規(guī)監(jiān)測心電、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳及麻醉氣體濃度。

術(shù)前用藥：所有患兒均不用術(shù)前藥。

麻醉誘導(dǎo)：面罩吸入純氧及七氟烷或異氟烷的混合氣體。管路可不進行預(yù)充。使用七氟烷麻醉時，七氟烷的揮發(fā)罐濃度從6%～8%開始，氧流量設(shè)為4L/min，待患兒入睡后，氧氣流量調(diào)制2L/min；使用異氟烷麻醉時，異氟烷揮發(fā)罐的濃度為2.5%～3%，氧流量設(shè)為2L/min，待患兒入睡后，吸入濃度加大至3.5%～4.0%。所有患兒待下頜松弛后，窺喉，可用1%～2%利多卡因進行咽喉部的表面麻醉，根據(jù)患兒年齡及窺喉所見聲門口情況選擇氣管導(dǎo)管，內(nèi)放導(dǎo)芯。所選擇的導(dǎo)管均較正常年齡相對應(yīng)的管號小0.5～1號，且均不帶套囊，如果不能通過，迅速更換更細(xì)的。導(dǎo)管成功插入后，立即吸氧及氣管內(nèi)吸痰，保證患兒氧供，有嗆咳的患兒，經(jīng)導(dǎo)管氣管內(nèi)滴入1%的利多卡因，行氣管內(nèi)表面麻醉，也可以適當(dāng)加用靜脈麻醉藥。然后行常規(guī)的氣管切開或送人ICU治療。行氣管切開的，要保留自主呼吸，在置入氣管外套管時，將氣管導(dǎo)管退出至聲門下，待手術(shù)醫(yī)生將外套管固定牢固，呼吸通暢后，再拔出氣管導(dǎo)管，停止麻醉藥的吸入，待患兒清醒后送回病房。送往ICU的患兒，成功插入氣管導(dǎo)管后，關(guān)閉揮發(fā)罐，可加用靜脈麻醉藥，咪達唑侖0.1mg/kg，芬太尼1～2μg/kg，必要時也可以加用丙泊酚或肌肉松弛劑，以免在送往ICU的轉(zhuǎn)運途中，因麻醉減淺而出現(xiàn)嗆咳、掙扎等?；純涸诮邮苈樽砬昂蟮谋O(jiān)測結(jié)果見表1。

表1 患兒在接受麻醉前后的監(jiān)測結(jié)果

2 結(jié) 果

11例患兒均成功插入氣管導(dǎo)管。其中有2例經(jīng)更換更細(xì)的導(dǎo)管后才成功置入氣管導(dǎo)管，無喉痙攣發(fā)生，4例插管后有嗆咳，加深麻醉及氣管內(nèi)使用利多卡因后緩解。其中6例氣管插管后行氣管切開，術(shù)后7～10d試堵管48h無呼吸困難，拔出套管，均無并發(fā)癥發(fā)生。5例（為近1年的病例）未做氣管切開，而是直接送入ICU，行機械通氣等綜合治療，48～72h后，氣管導(dǎo)管出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，在做好再次插管的準(zhǔn)備后，拔出氣管導(dǎo)管，拔管過程均順利。繼續(xù)治療5～10d，痊愈出院，避免了氣管切開。我們還觀察到，在全麻后，所有患兒的循環(huán)、呼吸、及氧和指標(biāo)都有所改善，呼氣末二氧化碳分壓均較麻醉前有明顯的降低，血壓雖有一定程度的下降，但仍然在正常范圍內(nèi)。

3 討 論

急性喉炎是引起嬰幼兒急性呼吸道梗阻的常見疾病，及時進行霧化吸入和口服或靜脈用藥后梗阻多能緩解，但個別患者喉梗阻可進展達Ⅲ度或Ⅳ度引起嚴(yán)重通氣和氧合障礙而危及生命，需要氣管切開。眾所周知，喉水腫、急性喉炎是全身麻醉氣管內(nèi)插管的絕對禁忌證[1]，所以，長期以來，在我們醫(yī)院對于急性喉炎，喉梗阻患兒，需要行氣管切開者，一般主張在局麻下進行，拒絕進行全身麻醉，同樣拒絕進行非搶救性氣管內(nèi)插管。但是，在另一方面，我們也逐漸認(rèn)識到，由于小兒氣管細(xì)小、柔軟，容易塌陷，頸段氣管較短（僅有2～3cm），胸腺大，甲狀腺、無名動脈、胸膜頂?shù)奈恢幂^高等原因，小兒的氣管切開手術(shù)中易損傷血管，造成致命的大出血；局麻時術(shù)中不配合，體位不易保持正確，增加手術(shù)難度和手術(shù)時間，容易出現(xiàn)術(shù)中窒息、尋找氣管困難；切開氣管時患兒咳嗽，極易傷及食道，造成氣管食管瘺?；純旱膭×铱人?，也易造成皮下氣腫和出血等等諸多的風(fēng)險。有報道，局麻下行氣管切開手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為26.4%[2]。本組全麻插管后實施手術(shù)的患兒從麻醉誘導(dǎo)、氣管插管到手術(shù)均順利，無任何并發(fā)癥出現(xiàn)。全麻下氣管插管后能立即緩解呼吸困難，及時吸氧及清除氣道分泌物。有效避免術(shù)中窒息，減少氣胸和縱膈氣腫等胸內(nèi)并發(fā)癥，進而提高小兒手術(shù)耐受性，同時有利于保持正確的體位，插入的氣管導(dǎo)管好有助于尋找和確認(rèn)氣管，便于手術(shù)者尋找氣管，縮短手術(shù)時間，將一個緊急手術(shù)變成常規(guī)手術(shù)，增加手術(shù)的安全性。便于手術(shù)操作，也避免了術(shù)中的喉痙攣及窒息等風(fēng)險，同時也減小了患兒體力消耗及心理和精神創(chuàng)傷。

在麻醉方面，有人主張，對于急性喉炎全麻插管的患兒，術(shù)前給予阿托品0.01mg/kg[3]。我們遇到的所有患兒，由于缺氧等原因，術(shù)前均已經(jīng)存在心動過速，而且所采用的異氟烷和七氟烷對氣道刺激性小，并不引起呼吸道分泌物的增加，所以，我們沒有使用阿托品或長托寧等抗膽堿類藥物，而且，我們還觀察到，此類患兒，在麻醉后和氣管插管后，由于氧供的改善，心率均較麻醉前有所下降，但仍然高于正常范圍，所以，我們認(rèn)為此類患者術(shù)前不必給抗膽堿藥。對于麻醉誘導(dǎo)，遵循必須保留自主呼吸的原則，同時要力求誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免嗆咳、喉痙攣等呼吸道的不良事件的發(fā)生。我們一律采用吸入麻醉。有人主張吸入揮發(fā)性麻醉藥時初始濃度不可過大，以防患兒不能接受，出現(xiàn)屏氣、掙扎加重缺氧癥狀[3]，待患兒入睡后再加大吸入麻醉藥的濃度。我們在麻醉誘導(dǎo)時，吸入麻醉藥初始濃度相對較大，目的是減少麻醉誘導(dǎo)時間。幾乎所有的患兒都無力掙扎，直至下頜松弛，行氣管內(nèi)插管。

對于插管后是否還需氣管切開，現(xiàn)在認(rèn)為，如果插入的導(dǎo)管過細(xì)，不能滿足機械通氣的需要，還需行氣管切開；如果插入的導(dǎo)管能夠滿足機械通氣的需要，則應(yīng)機械通氣，避免氣管切開。

綜上所述，急性喉炎、喉梗阻的患兒，全身麻醉下行氣管插管術(shù)是相對安全可行的。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997: 544.

[2]吳柳青.小兒氣管切開術(shù)并發(fā)癥原因分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2007,21(2):163-165.

[3]安剛.嬰幼兒麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1073.

R767.11；R614

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：1671-8194（2013）02-0126-02