原發性宮頸惡性黑色素瘤誤診1例分析并文獻復習

唐子林* 羅麗琳

（1 云南省文山州丘北縣人民醫院病理科，云南 文山 663200；2 云南省第一人民醫院病理科，云南 昆明 650032）

原發性宮頸惡性黑色素瘤誤診1例分析并文獻復習

唐子林1* 羅麗琳2

（1 云南省文山州丘北縣人民醫院病理科，云南 文山 663200；2 云南省第一人民醫院病理科，云南 昆明 650032）

目的 了解宮頸惡性黑色素瘤的臨床病理特點，期望減少誤診和漏診。方法 對 1 例宮頸黑紅色腫物組織做切片 HE 染色和免疫組化染色，光鏡下觀察。結果 鏡下見瘤細胞呈巢片狀分布，浸潤生長，HMB45 及 S100 均呈陽性，CK 呈陰性。盆腔淋巴結見腫瘤轉移。結論 當臨床檢見宮頸黑色斑點或結節，鏡檢示梭型、上皮樣、小痣樣細胞呈巢片狀浸潤性生長，應高度警惕宮頸惡性黑色素瘤的可能。

黑色素瘤；宮頸腫瘤；診斷；誤診；鑒別

惡性黑色素瘤是起源于黑色素細胞的一種高度惡性的侵襲性腫瘤，原發于宮頸者極為罕見，該瘤常較早經淋巴道轉移，預后差，病死率高。臨床、病理工作者容易忽視，而常常被誤診為其它腫瘤，影響治療效果和預后。因此，有必要提高臨床、病理醫師對該病的認識和正確診斷，以減少誤診和漏診?，F將我院近期收治1例結合文獻復習如下。

1 病歷摘要

患者35歲，體檢發現宮頸結節1個月。外院臨床診斷為宮頸子宮內膜移位癥，取材活檢病理診斷為宮頸平滑肌肉瘤，后轉住我院治療。入院查體：全身皮膚、黏膜未發現黑痣、黑斑，無皮膚黏膜糜爛、破潰。淺表淋巴結未觸及腫大。婦科檢查：外陰、陰道無異常，未見色素沉著及贅生物，宮頸外口處見0.8cm×0.7cm×0.4cm息肉樣隆起，暗紅色，局灶色黑，表面局灶糜爛，質中，觸之未見出血。盆腔CT：未見到明顯腫大淋巴結；肺部X線及腹部B超：雙肺、肝脾未見結節包塊。病理巨檢：暗紅黑色不規則軟組織一塊，體積1.0cm×0.6cm×0.6cm，表面糜爛，切面實性，色暗紅偏黑，質中等。鏡下示：宮頸平滑肌、纖維間質內見巢片狀分布的腫瘤組織（圖1），瘤細胞圓形、梭型、不規則型，核大，深染，異型明顯，可見病理性核分裂，部分瘤細胞胞漿內可見少量黑色素顆粒（圖2）。免疫組化染色：HMB-45（+）（圖3），S-100（+）（圖4），Vim（-），SMA（-），CK廣（-）。病理診斷：宮頸惡性黑色素瘤。確診后行全子宮并雙附件切除、盆腔淋巴結清掃及部分陰道切除術。術后病理巨檢：全子宮10cm×6cm×5cm大小，子宮肌壁厚2cm，宮頸長3cm，直徑3cm，宮頸取材病檢處見1cm×0.5cm× 0.5cm殘余暗紅黑色腫瘤組織。內膜光滑，厚0.2cm。雙側輸卵管均為長6cm，直徑0.5cm。左卵巢2.5cm×1.5cm×1cm，右卵巢2.0cm ×1.5cm×1cm，雙側均剖開實性，灰白。陰道壁一塊5cm×1.5cm× 0.3cm。鏡下病理改變同術前。術后病理診斷：①宮頸原發性惡性黑色素瘤，雙側輸卵管、卵巢及陰道壁未見腫瘤侵犯，盆腔淋巴結見腫瘤轉移1/22。②分泌期子宮內膜。

2 討 論

女性生殖道惡性黑色素瘤占全身惡性黑色素瘤的3%，主要發生在外陰和陰道，發生于宮頸的極為罕見。歷史上所有的宮頸黑色素瘤都被認為是轉移性的，但自1959年在宮頸發現黑色素細胞后，該瘤已作為一個完全獨立的原發性腫瘤實體存在[1]。亦有學者研究認為其組織來源也可能來自宮頸間質，或由交界痣惡變而來[2]。

2.1 臨床特點

患者年齡多為50～70歲，平均發病年齡62歲，也可偶見于非常年輕的女性。本例患者發病年齡較年輕，文獻報道中較少見。臨床表現主要癥狀有不規則陰道流血、絕經后陰道流血及陰道分泌物增多。若腫瘤壞死，可有黑色素組織排出，有可能誤認為陳舊血凝塊。亦有患者表現為經期縮短。查體可見宮頸有藍黑色或棕黑色腫物突起，可呈息肉狀、乳頭狀、菜花狀或結節狀，形狀不規則，表面光滑或凹凸不平，可有壞死或潰瘍形成。腫瘤由數毫米至數厘米大小不等，生長迅速，可向鄰近宮頸或陰道旁侵蝕，有時以轉移灶的癥狀為首發癥狀。本例患者尚無臨床癥狀，體檢發現腫瘤組織不大，但已發生早期淋巴結轉移。

2.2 診斷

宮頸原發性惡性黑色素瘤與發生在皮膚、陰道者相似，腫瘤組織形態復雜多樣，瘤細胞呈多形性，形態可以為上皮樣、梭形、小痣細胞樣、氣球樣細胞和單核或多核瘤細胞等類型，其中以上皮樣與梭形瘤細胞為主的最為多見。前者多呈巢狀、條索狀、腺泡狀或彌散排列，后者則往往呈束狀分布，或二者混合存在，呈似癌又似肉瘤的雙向分化表現[3]。部分細胞胞質中含數量不等的微細的黑色素顆粒。核異型明顯，部分可見嗜酸性大核仁。瘤細胞可彌漫擴散至整個宮頸，但被覆宮頸外口的鱗狀上皮大多保持完整。少數病例腫瘤組織可完全由無黑色素顆粒的瘤細胞構成[4]。免疫組化染色：HMB-45、S-l00常為陽性，波形蛋白（vimentin）、SMA陰性。診斷時必須先排除轉移的可能才能確診為原發。當見到原位黑色素瘤特別是雀斑型惡性黑色素瘤，或鄰近黏膜有黑變病時，這些改變可作為原發性惡性黑色素瘤的證據[5]。本例雖未見此典型證據，但全身檢查均未檢見其他部位有黑痣黑斑病變或結節包塊，故考慮原發于宮頸。

2.3 鑒別診斷

①宮頸癌、宮頸肉瘤、淋巴瘤。惡性黑色素瘤細胞形態多樣，其中上皮樣細胞型需與宮頸癌鑒別，梭型細胞型需與宮頸平滑肌肉瘤鑒別，小痣細胞型需與惡性淋巴瘤鑒別，其鑒別診斷主要依靠免疫組化，宮頸癌表達CK廣、EMA，宮頸肉瘤表達VIM、SMA，淋巴瘤表達LCA、CD3或CD20。而宮頸惡性黑色素瘤表達HMB-45、S-100。②宮頸藍痣。宮頸藍痣為宮頸外口褐色或黑色小結節病灶，常無癥狀，肉眼扁平狀略高于黏膜，從藍色到黑色，邊界不清，后唇多見，直徑一般＜4mm；鏡下細胞呈梭形或多角形，在宮頸黏膜的表層間質內，排列不規則，黑色細胞來自表皮下，藍痣細胞未侵入表皮內，不伴細胞異型與不典型核分裂。瘤細胞表皮與真皮交界處細胞無增生活躍。③宮頸子宮內膜異位癥。肉眼觀為紫藍色結節，但腫物為囊性，破裂流出血性液后腫物結節可變小或變平，鏡下可見子宮內膜腺體及間質。

2.4 治療和預后

宮頸惡性黑色素瘤沒有標準的治療方法，但是，根治性手術是治療的基石[6]。①手術治療：應行子宮廣泛性切除，包括2cm以上的陰道安全邊緣及盆腔淋巴結清掃術，累及陰道者應行部分或全陰道切除術。②化療：對于晚期及有轉移的患者是一種主要的治療手段。③放療：惡性黑色素瘤對放療不敏感，對于期別較晚或不適宜手術及化療者，可行腔內放療或體外照射。④免疫治療：20世紀90年代有人應用大劑量干擾素作為高危惡性黑色素瘤的輔助治療，使生存期明顯延長。⑤抗雌激素受體治療：最近研究發現，蘆丁和TAM可抑制惡黑細胞生長，而且蘆丁和TAM聯合高溫治療可治療復發和轉移性惡性黑色素瘤[7]。宮頸原發性惡性黑色素瘤5年存活率低，I期者低于40%，II期者l4%[2]。

圖1 瘤細胞呈巢片狀在宮頸間質內浸潤生長（HE×40)

圖2 部分瘤細胞胞漿內見色素顆粒（HE×200）

圖3 瘤細胞HMB-45陽性（免疫組化×40）

圖4 瘤細胞S-100陽性（免疫組化×40）

2.5 誤診原因及預防

本例誤診原因考慮為：①惡性黑色素瘤原發于宮頸者極罕見，導致臨床病理醫師對本病無警惕性；②臨床表現及肉眼大體改變不特異；③本例宮頸惡性黑色素瘤為少色素型，其病理組織改變與宮頸癌和肉瘤相似；④當地病理醫師閱片欠仔細，未查見提示有本瘤可能的含有黑色素顆粒的瘤細胞。因此臨床和病理醫師應提高對本病的認識，當臨床檢見宮頸色黑斑點或結節，當病理鏡下檢見梭型、上皮樣、小痣樣細胞呈巢片狀浸潤性生長時，應高度警惕宮頸惡性黑色素瘤的可能。

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