危機(jī)管理在血液透析患者治療中的應(yīng)用

張立新 張昧亮 李曉瑞

（解放軍第254醫(yī)院血液透析中心，天津 300142）

危機(jī)管理在血液透析患者治療中的應(yīng)用

張立新 張昧亮 李曉瑞

（解放軍第254醫(yī)院血液透析中心，天津 300142）

目的 探討危機(jī)管理在血液透析治療中的作用。對(duì)透析患者在治療護(hù)理各項(xiàng)工作中可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素，制定透析患者安全、科學(xué)、規(guī)范、人性化的預(yù)防護(hù)理危機(jī)干預(yù)措施。方法 對(duì) 120 例透析患者采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施后，發(fā)放自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，評(píng)價(jià)透析患者及家屬對(duì)透析前、中、后的服務(wù)態(tài)度及上機(jī)、下機(jī)操作，并發(fā)癥的預(yù)防等注意事項(xiàng)告知內(nèi)容的調(diào)查。結(jié)果 對(duì)透析患者及家屬滿意度的調(diào)查中對(duì)透析前、中、后的服務(wù)態(tài)度及上機(jī)、下機(jī)操作等各項(xiàng)護(hù)理的滿意度比較有顯著的差異（P＜ 0.05），并且提高了專科操作技能、個(gè)性化專科指導(dǎo)及并發(fā)癥處置水平。結(jié)論 透析治療前、中、后采取規(guī)范的干預(yù)措施，增強(qiáng)了護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，減少和避免了在透析操作中并發(fā)癥的發(fā)生，提高了透析患者治療期間的安全性和滿意度。

危機(jī)管理；血液透析

危機(jī)管理是對(duì)危機(jī)進(jìn)行預(yù)測(cè)、分析，以達(dá)到防止和回避危機(jī)，使組織或個(gè)人在危機(jī)中得以生存，并將危機(jī)所造成的損害限制在最低度的目的[1]。危機(jī)管理也稱為“PPRR”模式，包括危機(jī)前的預(yù)防、危機(jī)前的準(zhǔn)備、危機(jī)爆發(fā)時(shí)的應(yīng)對(duì)和危機(jī)結(jié)束期的恢復(fù)[2]。由于危機(jī)的發(fā)生具有不穩(wěn)定性，因此，解決危機(jī)的管理也就有不穩(wěn)定性、應(yīng)激性和預(yù)防性的特點(diǎn)。危機(jī)管理作為一種新的管理理念，越來(lái)越多地被護(hù)理管理者所重視，如何有效解決或明顯緩解長(zhǎng)期血液透析患者因疾病所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重、患者及家屬的延長(zhǎng)生命期望值高、患者心理焦慮、恐懼、絕望等問題是擺在我們面前的一項(xiàng)復(fù)雜而重要的課題。我科共有33張透析病床，護(hù)士15人，自2009年1月應(yīng)用危機(jī)前的預(yù)防及準(zhǔn)備進(jìn)行管理，3年來(lái)對(duì)我科室各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)患關(guān)系等方面收到了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 建立透析患者危機(jī)管理機(jī)制

1.1 樹立正確的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

目前護(hù)理管理的首要任務(wù)是加強(qiáng)和教育護(hù)理人員樹立牢固的法規(guī)觀念及自我保護(hù)意識(shí)。讓護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到危機(jī)管理不只是醫(yī)院管理者的事，也不僅是護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)，而是護(hù)理人員都應(yīng)參與的事。尤其對(duì)于血液透析室的護(hù)士來(lái)講，由于護(hù)士在對(duì)透析患者的治療干預(yù)、健康指導(dǎo)、心理宣教等整個(gè)過程都是直接參與者而其是第一參與者，因此護(hù)士在危機(jī)管理中發(fā)揮著極其重要的作用。盡管在血液透析的整個(gè)護(hù)理過程中危機(jī)很難預(yù)測(cè)，但我們可通過多途徑、多形式來(lái)促進(jìn)和強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。我科每月召開一次護(hù)理組會(huì)，經(jīng)常對(duì)透析治療過程中存在的各種問題，讓護(hù)士介紹具有針對(duì)性的應(yīng)急措施和方法，將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)方法與常規(guī)方法作出比較，分析利弊，挖掘處護(hù)士的閃光點(diǎn)，改進(jìn)護(hù)理措施及操作流程。

1.2 制定書面透析治療前患者及家屬告知書

對(duì)于首次進(jìn)行血液透析的患者，有責(zé)任護(hù)士將告知書交予患者或家屬。并將其中內(nèi)容逐一向患者及家屬交待清楚，尤其是透析過程中的注意事項(xiàng)及可能遇到的問題是護(hù)士解釋的重點(diǎn)內(nèi)容。每班組長(zhǎng)經(jīng)常在透析中重點(diǎn)了解危重、首次透析患者的治療情況。對(duì)出現(xiàn)特殊病情變化的患者及家屬一對(duì)一進(jìn)行解釋及指導(dǎo)。

1.3 完善透析過程中的應(yīng)急處理預(yù)案

針對(duì)患者在透析中可能發(fā)生的各種情況制定相關(guān)應(yīng)急預(yù)案：透析過程中出現(xiàn)凝血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、透析失衡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、透析過程中斷水、斷電的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、透析中出現(xiàn)滲血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、透析中出現(xiàn)過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。對(duì)新聘護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行模擬考核，經(jīng)專科理論和操作、應(yīng)急預(yù)案模擬考核合格后，方可上崗。

2 制定透析治療中的危機(jī)管理措施

2.1 保證透析治療中透析機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)

嚴(yán)格機(jī)器操作規(guī)程，尤其機(jī)器治療前的安全自動(dòng)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)禁人為干預(yù)。發(fā)現(xiàn)機(jī)器存在問題時(shí)，及時(shí)懸掛暫停使用標(biāo)簽，請(qǐng)專業(yè)技術(shù)人員排出問題后方可繼續(xù)使用。如發(fā)現(xiàn)機(jī)器在使用過程中發(fā)生報(bào)警或故障，護(hù)士應(yīng)及時(shí)按照應(yīng)急預(yù)案措施處理。此外由專人負(fù)責(zé)透析機(jī)的維護(hù)和保養(yǎng)，并將檢查、維修時(shí)間記錄在登記本上。降低在透析治療過程中由于機(jī)器本身引發(fā)的危機(jī)機(jī)率。

2.2 嚴(yán)格操作規(guī)程避免透析治療中發(fā)生熱源反應(yīng)發(fā)生

定期對(duì)血透機(jī)、水處理系統(tǒng)進(jìn)行有效消毒、水質(zhì)監(jiān)測(cè)和細(xì)菌培養(yǎng)。嚴(yán)格操作流程，制定專人負(fù)責(zé)制管理。每周護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題，進(jìn)行每月護(hù)理會(huì)的講評(píng)，并與護(hù)士的績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)負(fù)責(zé)人管理不合格、存在問題較多者暫停給崗位，并對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)及考核，成績(jī)合格后方可恢復(fù)該崗位。做到獎(jiǎng)罰分明。每個(gè)護(hù)士應(yīng)熟悉掌握患者出現(xiàn)熱源反應(yīng)時(shí)的臨床表現(xiàn)、引起的原因和處理方法。無(wú)論是個(gè)別現(xiàn)象還是群發(fā)性反應(yīng)，都要按照流程對(duì)血透機(jī)、水處理系統(tǒng)進(jìn)行徹底消毒處理，及時(shí)查找原因，并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。

2.3 有效預(yù)防血液透析過程中的并發(fā)癥

近年來(lái)由于透析經(jīng)驗(yàn)的增多和設(shè)備的改進(jìn)，某些致命性并發(fā)癥已明顯減少或杜絕。但有些并發(fā)癥還比較常見如：首次使用綜合征、低血壓、失衡綜合征、心律失常、溶血、惡心、嘔吐等，這些并發(fā)癥都對(duì)患者造成了不同程度的傷害，是醫(yī)療安全的重大隱患。對(duì)此，我科護(hù)士固定透析病床和患者的管理做法，針對(duì)不同的病情進(jìn)行調(diào)整脫水速度，每天在患者上機(jī)前和下機(jī)后負(fù)責(zé)的測(cè)血壓、體質(zhì)量等，同時(shí)進(jìn)行離院后的飲食、控制飲水量及電話聯(lián)系等指導(dǎo)，有效減少了血液透析過程中并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 嚴(yán)格消毒隔離，預(yù)防交叉感染

血液透析治療是一項(xiàng)具有潛在導(dǎo)管血液相關(guān)性感染高度危險(xiǎn)的治療項(xiàng)目，交叉感染的預(yù)防也是患者、家屬、醫(yī)務(wù)工作者均十分關(guān)注的問題。我科嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化醫(yī)院感染管理制度，將血液凈化中心嚴(yán)格分區(qū)：普通患者、隔離患者、急癥患者分機(jī)透析。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，每月進(jìn)行空氣、工作人員的手培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，患者治療操作時(shí)用物、床單位要做到一人一用一更換。患者透析機(jī)每人使用后及時(shí)消毒。有效降低交叉感染的概率。要求患者每年進(jìn)行肝炎全項(xiàng)，肝功能和HIV，梅毒等檢查。對(duì)陰性者，應(yīng)加強(qiáng)疫苗注射并定期復(fù)查。陽(yáng)性者進(jìn)行有效隔離治療。

3 護(hù)理人員的預(yù)防危機(jī)發(fā)生的干預(yù)措施

3.1 堅(jiān)持查對(duì)制度，確保零差錯(cuò)

嚴(yán)格落實(shí)透析護(hù)士十知道及查對(duì)制度。十知道：姓名、性別、年齡、診斷（原發(fā)病、并發(fā)癥）、透析方式（包括時(shí)間、間隔）、血管通路（類型、使用情況）、抗凝方式（種類、劑量）、用藥、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)值、目前存在護(hù)理問題（生命體征異常、體質(zhì)量增長(zhǎng)過多、出血傾向、納差、肺感染、心衰）。查對(duì)制度：自查（一查）：動(dòng)脈連接、沖洗管連接、肝素管、動(dòng)脈壺、動(dòng)脈濾器連接、靜脈壺、靜脈濾器連接、靜脈連接，穿刺部位，核對(duì)參數(shù)。組長(zhǎng)查對(duì)（二查），查醫(yī)囑：干體質(zhì)量，脫水量，治療模式，濾器型號(hào)，抗凝劑種類及用量，管路：同自查內(nèi)容。醫(yī)師查（三查）干體質(zhì)量，脫水量，治療模式，濾器型號(hào)，抗凝劑種類及用量。

3.2 掌握與各類人員的溝通技巧

做到天和、地和、人和、己和。建立良好的護(hù)患關(guān)系并創(chuàng)造一個(gè)和諧的工作環(huán)境，減少并杜絕糾紛發(fā)生。尿毒癥患者是特殊患者群，此病不能治愈，加上長(zhǎng)期病痛折磨，大部分患者心理存在不同程度焦慮，家庭成員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神負(fù)擔(dān)極重，我們?cè)诠ぷ髦猩杂胁簧鳎瑯O易發(fā)生口角和造成患者不滿，我科護(hù)理人員要求遵行四個(gè)原則，即用愛心體貼患者、用誠(chéng)心幫助患者、用真心關(guān)注患者、用耐心對(duì)待患者，用至真、至誠(chéng)、至愛服務(wù)我們的患者，使我們的年輕護(hù)理隊(duì)伍不斷成熟、贏得患者稱贊。這三年未發(fā)生大的護(hù)理糾紛。

3.3 設(shè)立患者家屬的等待區(qū)全程性服務(wù)患者

我科堅(jiān)持一切為患者、為患者一切的全方位的服務(wù)理念，實(shí)行無(wú)陪伴制度，有護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者透析過程中的一切護(hù)理。此外設(shè)有飲水機(jī)、微波爐、電視、空調(diào)等，減少了患者家屬的后顧之憂，拉近了護(hù)患及家屬之間的距離。

3.4 自行設(shè)計(jì)透析患者及家屬滿意度的調(diào)查問卷

向120例進(jìn)行透析的患者及家屬，進(jìn)行護(hù)士是否及時(shí)介紹注意事項(xiàng)、按時(shí)巡視、服務(wù)態(tài)度、并發(fā)癥處理，進(jìn)行問卷調(diào)查。每題以按要求護(hù)理（5分）、部分按要求護(hù)理（3分）、不按要求護(hù)理（1分）作答，得分≥18分為符合要求，＜18分為不符合要求。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

數(shù)據(jù)處理采取SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用成組χ2檢驗(yàn) 。

4 結(jié) 果

120例透析患者及家屬干預(yù)前后進(jìn)行問卷調(diào)查比較，干預(yù)后明顯高于干預(yù)前，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

5 討 論

表1 干預(yù)前后老年患者對(duì)輸液情況滿意度比較[n＝120，（%）]

5.1 危機(jī)管理拓展了護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵

護(hù)士與患者的溝通不夠和護(hù)士服務(wù)意識(shí)淡薄是目前引起糾紛的重要原因之一。要改變現(xiàn)狀，必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，不要視透析治療為純技術(shù)性工作，而要看到它的服務(wù)價(jià)值，在傳統(tǒng)透析治療過程中增加人性化服務(wù)環(huán)節(jié)[3]。在治療護(hù)理過程中增加了干預(yù)措施及并發(fā)癥處理流程，有效提高了透析治療期間患者對(duì)護(hù)士的滿意度（P＜0.05），經(jīng)常巡視患者，進(jìn)行個(gè)性化的透析治療護(hù)理，是今后工作探討的重要內(nèi)容。

5.2 危機(jī)管理歷練護(hù)士預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的辨別力

風(fēng)險(xiǎn)管理蘊(yùn)含著積極管理和主動(dòng)管理行為的理念，充分體現(xiàn)管理者的管理理念和重點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)。管理者的主動(dòng)管理的理念貫穿于全員護(hù)理人員的工作中，使護(hù)士在護(hù)理工作中主觀意識(shí)上增強(qiáng)識(shí)別存在的、潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，主動(dòng)預(yù)期和排除可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的種種因素，也就是風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防[4]。在臨時(shí)發(fā)生突發(fā)事件、糾紛的問題，每班護(hù)士主動(dòng)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)同時(shí)，主動(dòng)與患者或家屬的解釋、溝通，避免不必要護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的擴(kuò)展。對(duì)每位患者存在潛在或突發(fā)的病情變化，告誡護(hù)士，注意患者潛在的護(hù)理問題，及時(shí)采取積極的預(yù)防措施，加強(qiáng)護(hù)士預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的辨別力。這對(duì)患者的安全，對(duì)護(hù)士實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理及操作具有重要意義。

5.3 危機(jī)管理提高專科護(hù)理技術(shù)操作水平

護(hù)士不但要有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論，而且要有精湛的技術(shù)，嫻熟的專科護(hù)理操作以及優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)意識(shí)，隨著血液凈化專業(yè)飛速發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的快速更新，新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展，要求護(hù)理人員必須不斷學(xué)習(xí)，主動(dòng)更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平。我科室應(yīng)運(yùn)用各種方法、渠道培訓(xùn)護(hù)士，增強(qiáng)其觀察問題與解決問題的能力。通過多種方式，學(xué)習(xí)和探討專科護(hù)理中并發(fā)癥的預(yù)防和處理措施，每個(gè)護(hù)士介紹在治療中的防止護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的措施，大家獻(xiàn)技獻(xiàn)策，相互交流經(jīng)驗(yàn)。共同提高專科護(hù)理技術(shù)操作水平。

[1]許麗杰,王雯.危機(jī)管理在呼吸科安全管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(7):636-638.

[2]張玲,王小強(qiáng),許蘋,等.危機(jī)管理體制在醫(yī)院急診科護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代管理,2004,2(1):87.

[3]吳柳,楊晶.老年患者靜脈輸液護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的研究[J].現(xiàn)代護(hù)理,2008,14(1):27-29.

[4]葉志霞.醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的構(gòu)建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2008,15(1):41-42.

R459.5

：B

：1671-8194（2013）02-0391-03