Solitaire AB支架在輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤中的臨床應(yīng)用

崔艷蜂，徐浩，祖茂衡，顧玉明，張慶橋，魏寧，許偉，劉洪濤

隨著科學(xué)的發(fā)展和治療水平的提高，彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已被證實(shí)是一種有效而可靠的方法。目前，顱內(nèi)寬頸（瘤頸＞4 mm或瘤頸∶瘤體＞1∶2）動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療策略主要包括支架結(jié)合彈簧圈栓塞和球囊輔助技術(shù)。支架的使用既可以輔助栓塞，又可促進(jìn)瘤頸的愈合。隨著新型電解脫Solitaire AB支架的應(yīng)用，進(jìn)一步促進(jìn)了顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞治療。我院自2010年采用Solitaire AB支架治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，效果較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年，我院共收治25例（25枚）動(dòng)脈瘤患者，其中男4例，女21例；年齡32～81歲，平均（59.6±11.8）歲。未破裂動(dòng)脈瘤3枚，破裂出血22枚。患者術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)4例。25枚動(dòng)脈瘤中，后交通動(dòng)脈瘤15枚，眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤4枚，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤1枚，大腦中動(dòng)脈瘤1枚，椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4枚。小型動(dòng)脈瘤（＜15 mm）22枚，大型動(dòng)脈瘤（15～24 mm）3枚。22枚破裂動(dòng)脈瘤中，F(xiàn)isher分級(jí)Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)5例。本組患者均行DSA，并通過(guò)三維重建明確動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及其分支的三維空間關(guān)系。

1.2 治療方法

未破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)前連續(xù)3 d口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。破裂動(dòng)脈瘤患者待麻醉后肛管注入氯吡格雷300 mg。18枚動(dòng)脈瘤使用半釋放技術(shù)，即在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸送支架跨越動(dòng)脈瘤頸，隨后將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤，半釋放支架至動(dòng)脈瘤頸處，通過(guò)微導(dǎo)管應(yīng)用微彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤，最后完全釋放支架。1枚動(dòng)脈瘤采用6 F導(dǎo)引導(dǎo)管，在支架充分釋放后，將微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)眼超選擇送入動(dòng)脈瘤完成栓塞。6例采用后釋放技術(shù)，即1枚或多枚彈簧圈釋放后再釋放支架。術(shù)后常規(guī)預(yù)防血管痙攣及對(duì)癥支持治療，口服氯吡格雷75 mg/d，共6周，長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg/d。

1.3 術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪

術(shù)后即刻效果評(píng)估按改良的Raymond分級(jí)［1］，完全栓塞為瘤囊內(nèi)無(wú)對(duì)比劑顯影；瘤頸殘留為瘤頸對(duì)比劑顯影；部分栓塞為瘤體內(nèi)仍有部分顯影。建議患者于術(shù)后6、12個(gè)月行CTA或DSA隨訪。造影隨訪顯示對(duì)比劑充填增加10%以上作為動(dòng)脈瘤再通的診斷標(biāo)準(zhǔn)，＜10%為穩(wěn)定。臨床隨訪通過(guò)門(mén)診、電話形式完成。預(yù)后分級(jí)采用Jenne和Ttbond分級(jí)：Ⅰ級(jí)為死亡；Ⅱ級(jí)為植物生存、長(zhǎng)期昏迷、去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；Ⅲ級(jí)為重殘，需他人照顧；Ⅳ級(jí)為中殘，生活能自理；Ⅴ級(jí)為良好，成人能工作，學(xué)生能上學(xué)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果和并發(fā)癥

接受治療的25枚動(dòng)脈瘤均完成栓塞，術(shù)中支架順利到位，放置滿意（圖1～6）。選用直徑4 mm支架3例，6 mm支架22例。即刻造影結(jié)果顯示，完全栓塞22例，瘤頸殘留1例，部分栓塞2例。操作相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂1例，予以繼續(xù)填塞而出血停止，術(shù)后即刻復(fù)查CT示少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)后腦積水行腦脊液分流術(shù)1例。彈簧圈移位1例，為最后1枚小彈簧圈（直徑1.5 mm）解脫后從支架網(wǎng)眼突入載瘤動(dòng)脈，后隨載瘤動(dòng)脈漂流到皮層分支終末，未予取出，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

圖1 術(shù)前CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血

圖2 術(shù)前CTA示左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤

圖3 工作為路圖下微導(dǎo)管同時(shí)到位

圖4 先釋放3枚彈簧圈

圖5 釋放支架后繼續(xù)填入彈簧圈

圖6 術(shù)后3D圖示瘤腔完全栓塞

2.2 預(yù)后評(píng)價(jià)

所有患者均接受臨床隨訪，隨訪時(shí)間1～12個(gè)月。無(wú)再出血病例發(fā)生。Jenne和Ttbond分級(jí)：Ⅴ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)1例。

2.3 造影隨訪結(jié)果

本組12例患者接受DSA隨訪。1例大腦中動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，予以再次介入栓塞治療。

3 討論

無(wú)論手術(shù)夾閉還是介入栓塞，顱內(nèi)寬頸及梭形動(dòng)脈瘤的治療仍是挑戰(zhàn)，即使應(yīng)用重塑技術(shù)、三維筐籃技術(shù)等治療策略，栓塞難度也非常大。1997年Higashida等［2］和劉建民等［3］分別報(bào)道了國(guó)際和國(guó)內(nèi)球擴(kuò)冠狀支架結(jié)合彈簧圈栓塞顱內(nèi)梭形動(dòng)脈瘤后，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療進(jìn)入了嶄新的時(shí)代，隨后多種顱內(nèi)專用支架進(jìn)入臨床，包括Neuroform支架（Boston Scientic/Target，F(xiàn)remont，CA），LEO支架（BALT，Montmorency，F(xiàn)rance），SOLO支架（EV3，Irvine，CA）和Entrprise支架（Cordis Neurovascular，Miami，F(xiàn)L），以及近年出現(xiàn)的EV3公司的Solitaire AB支架。支架置入策略從早期的“微導(dǎo)管穿越支架技術(shù)（Mesh）”和“支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)（Jailing）”［4］發(fā)展出多種新技術(shù)，包括單純支架技術(shù)［5］，支架水平釋放技術(shù)［6］，挽救性支架置入技術(shù)，支架半釋放技術(shù)［7］，支架后釋放技術(shù)［8］，“Y型支架技術(shù)”［9-10］，“冰淇淋技術(shù)”［11］等。其中支架半釋放技術(shù)和支架后釋放技術(shù)應(yīng)用較為廣泛。

Solitaire AB支架是一側(cè)完全開(kāi)放，閉合網(wǎng)孔設(shè)計(jì)的自膨脹支架，這種設(shè)計(jì)既有閉合網(wǎng)孔的優(yōu)勢(shì)，也有開(kāi)放支架的優(yōu)勢(shì)，由于一側(cè)開(kāi)放式設(shè)計(jì)，支架容易通過(guò)彎曲的血管，閉合網(wǎng)孔的設(shè)計(jì)可以使支架增加徑向支撐力和抗打折能力。該支架在完全釋放后，沒(méi)有解脫前可以回收重置2次以便重新選擇位置或選擇最佳位置。直徑4 mm的支架遠(yuǎn)端有3個(gè)標(biāo)記，近端1個(gè)標(biāo)記；直徑6 mm的支架遠(yuǎn)端有4個(gè)標(biāo)記，近端1個(gè)不透射線標(biāo)記，具有良好的可視性。支架近端1 cm成錐形，非有效長(zhǎng)度。直徑4 mm的支架經(jīng)0.016英寸的推送導(dǎo)絲通過(guò)0.021英寸的微導(dǎo)管輸送。直徑6 mm的支架經(jīng)0.016英寸的推送導(dǎo)絲通過(guò)0.027英寸的微導(dǎo)管輸送。釋放時(shí)固定推送桿，回撤微導(dǎo)管，微導(dǎo)管遠(yuǎn)端標(biāo)記低于支架近端標(biāo)記表明支架完全釋放。釋放后使支架有效長(zhǎng)度跨過(guò)動(dòng)脈瘤頸，兩端均在4 mm以上。Solitaire AB支架采用的是電解脫技術(shù)，使用NDS-2專業(yè)解脫盒，于彈簧圈釋放前后均可解脫。

目前，可回收支架有Entrprise支架、Leo支架和Solitaire AB支架。Leo支架在半釋放狀態(tài)下容易移位，沒(méi)有可回收的定位標(biāo)志，術(shù)中確定可回收的臨界點(diǎn)較困難，且順應(yīng)性較差，在連續(xù)彎曲的血管中存在無(wú)法打開(kāi)的情況［12］。Entrprise支架在釋放70%以內(nèi)可以回收1次，唯有Solitaire AB支架是可以完全釋放后只要不解脫，可反復(fù)回收的新型支架，此特點(diǎn)奠定了Solitaire AB支架特有的優(yōu)勢(shì)，在術(shù)中我們可以控制支架釋放的程度及位置。本組病例中，除1例因微導(dǎo)管到位容易而采取了先釋放解脫支架，然后再送入彈簧圈，其余病例均采用支架半釋放技術(shù)或后釋放技術(shù)，即在微導(dǎo)管到位的同時(shí)支架微導(dǎo)管亦同時(shí)到位。在栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)，若發(fā)現(xiàn)微導(dǎo)管活動(dòng)受限，予以部分回收支架，以利于微導(dǎo)管的活動(dòng)，避免釋放彈簧圈時(shí)撐破動(dòng)脈瘤，若發(fā)現(xiàn)微導(dǎo)管退出動(dòng)脈瘤時(shí)也予以部分回收支架，重新送入微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤內(nèi)或動(dòng)脈瘤頸處。由于Solitaire AB網(wǎng)眼較大，為更好的栓塞動(dòng)脈瘤頸處，先放入1枚或多枚三維彈簧圈，既可更好的覆蓋動(dòng)脈瘤頸，亦可避免因Solitaire AB網(wǎng)眼大造成彈簧圈脫出或逃逸。本組病例中出現(xiàn)1例彈簧圈移位，主要原因?yàn)槌苫@圈未能很好成籃，而最后釋放的小彈簧圈亦未能與之前彈簧圈很好的纏繞，造成彈簧圈移位，由于彈簧圈較小，且已漂至皮層分支末端，故未予取出。

支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤的主要作用有三點(diǎn)：一是利用支架作為動(dòng)脈瘤頸部的支撐物，使彈簧圈固定在瘤腔內(nèi)而未突入載瘤動(dòng)脈。有了支架的支撐作用，更有利于達(dá)到動(dòng)脈瘤的致密栓塞［13］。二是支架釋放后，可使動(dòng)脈瘤囊內(nèi)的血流速度顯著減慢，從而減少對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊性剪切力，同時(shí)亦改變載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)特征［14-15］。三是支架置入和彈簧圈填塞后，支架網(wǎng)絲損傷并嵌入載瘤動(dòng)脈壁，刺激動(dòng)脈壁內(nèi)的成纖維細(xì)胞合成、分泌膠原纖維覆蓋支架，而動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓和瘤頸處的支架網(wǎng)絲和彈簧圈絲成為膠原纖維的支撐，膠原纖維從載瘤動(dòng)脈逐漸向瘤口生長(zhǎng)，并沿著支架網(wǎng)絲和彈簧圈絲覆蓋瘤口，同時(shí)支架網(wǎng)絲和彈簧圈絲又能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，這些沿著網(wǎng)絲和彈簧圈絲生長(zhǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞在膠原纖維的表面平鋪過(guò)去覆蓋瘤頸，最終完全封閉動(dòng)脈瘤瘤頸［16］。

Solitaire AB支架釋放技術(shù)不同于Neuroform支架、Leo支架和Entrprise支架，后三種支架在釋放時(shí)支架內(nèi)均有支撐導(dǎo)絲，釋放時(shí)位置控制較容易。而Solitaire AB支架在釋放時(shí)無(wú)支撐導(dǎo)絲，在后退輸送微導(dǎo)管后，支架遠(yuǎn)端釋放出支架后，支架遠(yuǎn)端后略微前跳，遠(yuǎn)端緊貼血管壁后支架釋放的準(zhǔn)確位置才能確定。Solitaire AB支架的選擇亦與其他支架不同，它為一側(cè)開(kāi)放式設(shè)計(jì)，當(dāng)支架直徑大于血管直徑時(shí)，支架會(huì)部分重合。因此，在選擇支架時(shí)可以選擇大于血管直徑1～2 mm。支架近端1 cm為錐形設(shè)計(jì)，非有效長(zhǎng)度，釋放時(shí)應(yīng)注意。

Solitaire AB支架的推廣應(yīng)用使支架輔助彈簧圈治療寬頸動(dòng)脈瘤更加易操作、安全、有效，其遠(yuǎn)期療效仍有待大樣本的進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪。

［1］Roy D，Milot G，Raymond J.Endovascular treatment of unruptured aneurysms［J］.Stroke，2001，32：1998-2004.

［2］Higashida RT，Smith W，Gress D，et al.Intravascular stent and endovascular coil placement for a ruptured fusiform aneurysm of the basilar artery.Case report and review of the literature［J］.J Neurosurg，1997，87：944-949.

［3］劉建民，洪波，許奕，等.血管內(nèi)支架及電解可脫卸彈簧圈治療顱內(nèi)椎動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，21：1052-1054.

［4］劉建民，許奕，洪波，等.顱內(nèi)自膨脹支架結(jié)合彈簧圈治療腦動(dòng)脈瘤［J］.介入放射學(xué)雜志，2004，13：196-200.

［5］Zenteno MA，Santos-Franco JA，F(xiàn)reitas-Modenesi JM，et al.Use of the sole stenting technique for the management of aneurysms in the posterior circulation in a prospective series of 20 patients［J］.J Neurosurg，2008，108：1104-1118.

［6］Benndorf G，Klucznik RP，Meyer D，et al.“Cross-over”technique for horizontal stenting of an internal carotid bifurcation aneurysm using a new self-expandable stent：technical case report［J］.Neurosurgery，2006，58：ONS-E172；discussionONS.

［7］楊鵬飛，劉建民，洪波，等.支架半釋放技術(shù)輔助栓塞顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18：723-726.

［8］黃清海，劉建民，楊鵬飛，等.支架后釋放技在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤栓塞治療中的應(yīng)用［J］.中華腦血管病雜志：電子版，2009，3：208-213.

［9］Perez-Arjona E，F(xiàn)essler RD.Basilar artery to bilateral posterior cerebral artery‘Y stenting’for endovascular Reconstruction of wide-necked basilar apex aneurysms：report of three cases［J］.Neurol Res，2004，26：276-281.

［10］Sani S，Lopes DK.Treatment of a middle cerebral artery bifurcation aneurysm using a double neuroform stent“Y”configuration and coil embolization：technical case report［J］.Neurosurgery，2005，57（1 Suppl）：E209；discussionE209.

［11］Horowitz M，Levy E，Sauvageau E，et al.Intra/extra-aneurysmal stent placement for management of complex and wide-neckedbifurcation aneurysms：eight cases using the waffle cone technique［J］.Neurosurgery，2006，58：ONS-258.

［12］楊志剛，劉建明，許奕，等.新型可回撤自膨脹支架顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2008，17：459-462.

［13］Biondi A，Janardhan V，Katz JM，et al.Neuroform stentassisted coil embolization of wide-neck intracranial aneurysms：strategies in stent deployment and midterm follow-up［J］.Neurosurgery，2007，61：460-468.

［14］Lieber BB，Gounis MJ.The physics of endoluminal stenting in the treatment of cerebrovascular aneurysms［J］.Neurol Res，2002，24（Suppl 1）：S33-S42.

［15］Cantón G，Levy DI，Lasheras JC.Hemodynamic changes due to stent placement in bifurcating intracranial aneurysms［J］.J Neurosurg，2005，103：146-155.

［16］張?chǎng)?，劉建民，周曉平，?血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞犬寬頸動(dòng)脈瘤的病理學(xué)研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23：585-588.