CT導向下心包穿刺置管引流術治療心包積液23例

鄭后軍，楊漢豐，杜勇，徐曉雪，李楊，張勇，胡富碧，付國麗，周雅梅

心包積液可由諸多疾病引起，如原發感染、腫瘤、代謝性疾病、自身免疫性疾病、尿毒癥等。急、慢性中到大量的心包積液可引起心臟壓塞，影響心功能，并直接威脅患者生命，因此及時的心包穿刺抽液減壓顯得尤為重要。傳統心包穿刺術定位準確性差、穿刺成功率低、不能持續引流且穿刺并發癥多，已經逐步被影像學導向下心包穿刺所取代。本文回顧分析我院2008—2010年23例經CT導向下心包穿刺置管引流術患者的臨床資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般臨床資料由臨床診斷且經CT或超聲證實為中到大量心包積液23例患者（中等量積液8例、大量積液15例）。其中男16例，女7例，年齡（52±9）歲。腫瘤性心包積液15例、結核性心包積液6例、尿毒癥性心包積液1例、非特異性心包積液1例。患者術前均訴有心累、氣促等不同程度心臟壓塞癥狀，術前心電圖、血常規、凝血時間均未見穿刺相關禁忌證。與患者術前談話并由其簽署CT導向下心包穿刺置管引流術知情同意書。

1.1.2 設備與器材雙排螺旋CT（日本東芝Xvision/GX）、Certofix中 心 靜 脈 導 管 包（B.Braun Melsungen AG）、一次性手術包，生理鹽水、5%利多卡因5 ml、一次性無菌注射器（10 ml）。

1.2 方法

患者取仰臥位、半側臥位，床旁心電儀動態監護和記錄血壓、心率、血氧飽和度。術前常規CT掃描（層厚和層間距均為10 mm）明確心包積液量及其分布情況；在患者胸前貼自制柵欄狀金屬定位標記；于擬穿刺層面行3～5 mm層厚薄層掃描，選擇最佳穿刺點，利用CT軟件測量穿刺進針深度，角度及心包腔內置管深度。穿刺點常規消毒、鋪巾；1%利多卡因局部皮膚浸潤麻醉。采用Seldinger技術指導心包腔穿刺——穿刺針保持負壓，見液體回流后停止進針；將J形導絲由穿刺針引入心包腔后再輕輕拔出穿刺針；將擴張器循導絲送進入以擴張皮下隧道；最后將中心靜脈導管沿導絲置入心包腔內。重復CT掃描確認置管位置、深度及方向，并觀察有無出現心肌損傷、血管損傷、氣胸等穿刺并發癥（圖1）。經CT掃描確認置管位置適宜且引流管保持通暢后，外接引流袋，并予以妥善固定。術后觀察10 min并隨訪3～5 d，重點觀察有無導管脫落、積液滲漏、出血、胸痛等并發癥及患者癥狀改善情況。

圖1 CT示穿刺及置管過程

1.3 統計方法

數據錄入SPSS16.0軟件包進行統計分析。心包穿刺置管引流前后的收縮壓、舒張壓、心率及血氧飽和度的差異采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組病例在CT導向下心包置管引流均1次成功，成功率100%（23/23）。手術后患者心臟壓塞癥狀均明顯緩解且無穿刺并發癥的發生（如心肌損傷、血管損傷、氣胸等），僅有3例患者術中感覺輕度胸痛。心包穿刺置管引流前后的收縮壓、舒張壓、心率及血氧飽和度對比情況見表1。心率由（91.7±12.5）次/min降至（86.7±9.6）次/min（P＜0.05），收縮壓由（104.3±16.4）mmHg升至（107.4±13.6）mmHg（P＜0.05）；心包積液引流前后的收縮壓、心率差異有統計學意義（P＜0.05），舒張壓、血氧飽和度差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪期間患者心臟壓塞癥狀均明顯緩解，均無導管脫出及積液滲漏、繼發感染及出血等不良反應（并發癥）。

表1 心包穿刺置管引流前后患者心率、血壓及氧飽和度的變化情況（±s）

表1 心包穿刺置管引流前后患者心率、血壓及氧飽和度的變化情況（±s）

注：a與穿刺前比較P＜0.05

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3 討論

心包腔是壁層心包及臟層心包間的潛在腔隙，正常情況下心包腔僅有50 ml左右漿液。心包積液常由原發感染、腫瘤、代謝性疾病、自身免疫性疾病、尿毒癥等引起。少量的胸腔積液一般不需處理；中到大量的心包積液影響心臟舒張導致體循環障礙，嚴重者可致猝死。因此中到大量的心包積液及時穿刺抽液則顯得十分重要。

傳統心包穿刺往往定位準確性差、穿刺成功率低，極易造成心臟及血管的損傷、氣胸發生。隨著積液量的減少穿刺針頭也逐漸靠近心臟，引起心臟及血管損傷發生率也相應增加；其次，抽液量不能太多太快且無法持續引流，需要多次穿刺將給患者帶來更多的痛苦和經濟負擔。因此在影像學導向下對心包積液進行穿刺置管引流是一種較安全可靠的治療方法。有文獻報道心包置管引流后可以持續緩慢地引流且效果較好，避免了患者多次行傳統心包腔穿刺的痛苦和經濟負擔，特別適合于惡性心包積液的患者［1］。本組患者在術后的隨訪觀察中，心臟壓塞癥狀都有不同程度的緩解并且均未出現嚴重并發癥。但有3例患者術后感覺輕度胸痛，其可能原因：①隨著患者心包積液引流逐漸減少，心包腔內引流管可隨呼吸、心臟搏動與心包發生摩擦導致疼痛；②患者對疼痛的閾值較低；③患者對心包置管的不適應，甚至厭惡。輕微胸痛無需特殊處理，嚴重時可退出部分導管以避免與心包間的摩擦；若胸痛仍不緩解，則需拔出引流管。其中1例患者因無法耐受疼痛，給予拔管后疼痛消失；另外2例患者退出部分導管后癥狀消失。

常用于心包積液穿刺引流的影像學主要包括超聲、CT。超聲是診斷心包積液的常用方法，并在其導向下行心包穿刺置管引流的成功率較高［2］。但超聲導向心包穿刺置管引流在臨床中的應用受到一些缺點的限制：①常受患者因素影響，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）；②觀察視野狹窄，心包積液顯示范圍受到限制［3］；③超聲導向下心包穿刺時往往難以觀察針尖位置及區分心肌與積液的分界，這些都極易導致穿刺的并發癥發生，甚至死亡［4-5］。CT導向下心包穿刺的成功率與超聲導向基本相當，但其并發癥更低［6］。本組病例在CT導向下置管引流的成功率是100%（23/23）。但相對于超聲，CT具有較大的觀察視野，能夠避免許多潛在并發癥的發生；其次，CT更容易區分心臟及心臟臨近的結構，如胸腔積液、下葉肺不張［7］；最后，CT也可通過選擇最佳的穿刺點和測量進針方向、深度，避免了肋骨的阻擋、穿刺針損傷心臟組織和血管及避開肺組織起到了重要的作用。

通過23例患者置管引流前后的觀察心率減慢，收縮壓升高；心包積液引流前后的收縮壓、心率差異有統計學意義。

潘杰等［8］曾報道在CT引導下進行心包穿刺引流，但在穿刺過程中缺乏心電儀的實時監控。即使患者出現穿刺相關的心律紊亂，也無法察覺并給予相應的處理。因此CT導向下心包穿刺置管引流術中持續的心電監控十分必要，這有利于及時準確發現術中患者的生命體征改變，并及時給予相應的對癥處理措施。

術中均采用Seldinger技術，使用J形導絲及柔軟引流管也避免造成心臟及血管的損傷［1，6］。導絲導入時有可能引起短暫的心律失常，但導絲退出時或引流管置換后可迅速消失［6］。本組病例術中均未出現穿刺相關的心律失常。

總之，CT導向下心包穿刺置管引流術穿刺具有成功率高、并發癥低、準確且有效等特點，具有重要的臨床應用價值。但是在穿刺引流過程中必要持續心電監測，防止突發心律失常。

［1］Hoey ET，Mankad K.Computed tomography-guided pericardiocentesis：utility in the management of malignant pericardial effusion［J］.Am J Emerg Med，2010，28：388.e1-388.e3.

［2］Salem K，Mulji A，Lonn E.Echocardiographically guided pericardiocentesis-he Gold standard for the management of pericardial effusion and cardiac tamponade［J］.Can J Cardiol，1999，15：1251-1255.

［3］Restrepo CS，Lemos DF，Lemos JA，et al.Imaging findings in cardiac tamponade with emphasis on CT［J］.Radiographics，2007，27：1595-1610.

［4］Tsang TS，Enriquez-Sarano M，Freeman WK，et al.Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses：clinical profile，practice patterns，and outcomes spanning 21 years［J］.Mayo Clin Proc，2002，77：429-436.

［5］Vayre F，Lardoux H，Pezzano M，et al.Subxiphoid pericardiocentesis guided by contrast two-dimensional echocardiography in cardiac tamponade：experience of 110 consecutive patients［J］.Eur J Echocardiogr，2000，1：66-71.

［6］Klein SV，Afridi H，Agarwal D，et al.CT directed diagnostic and therapeutic pericardiocentesis：8-year experience at a single institution［J］.Emerg Radiol，2005，11：353-363.

［7］Restrepo CS，Lemos DF，Lemos JA，et al.Imaging findings in cardiac tamponade with emphasis on CT［J］.Radiographics，2007，27：1595-1610.

［8］潘杰，石海峰，楊寧，等.CT引導下穿刺引流心包積液［J］.介入放射學雜志，2008，06：421-423.