CT引導下經皮肺穿刺活檢術并發癥的影響因素分析

楊肖華，黃新宇，汪國祥

影像學檢查對肺內結節性病灶的定性診斷價值有限；纖維支氣管鏡對周圍型病灶則檢出率不高；經皮肺穿刺活檢術是對此類肺內病灶定性的最佳方法［1］。隨著CT的普及和其本身顯像特點，在CT引導下行肺穿刺活檢成為一種常規的、快捷而有效的檢查手段［2］。但經皮肺穿刺活檢是一項有創檢查，其中出血（包括肺出血、咯血）、氣胸是最多見的并發癥，本文總結上述并發癥發生的原因，對相關因素進行統計分析，旨在探討與并發癥發生的可能因素，為減少或避免此項技術并發癥的發生提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

110例患者，影像學檢查均提示肺部占位性病變，病灶最大直徑1～12 cm，其中男76例，女34例，平均年齡（64±7）歲。

1.2 方法

1.2.1 操作過程所有患者術前常規檢查凝血、血常規、心電圖、胸部CT平掃了解病灶的位置及其與周圍臟器、血管的關系，觀察有無病灶周圍炎癥、肺部慢性病變（包括慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡、肺纖維化、結核空洞）等。

根據患者肺內病灶部位，采取仰臥、俯臥或側臥位于CT機床上，先CT普通掃描，根據病灶顯示情況確定病灶掃描范圍，將柵欄式金屬條定位器固定于腫塊所對應的體表部位，再次掃描，層厚3 mm，以確定最佳進針點、進針深度及進針方向，選擇PRECISA活檢針，直徑為18 G，針長10 cm或15 cm。

穿刺點常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻，根據事先設計的方向和深度進針，當標記刻度達到預定的深度后，再次掃描，了解針尖有無達到病灶的位置，當針尖位于病灶內時，根據病灶大小，選擇切取組織塊的長度（1～2 cm），將切取的組織取出后放進裝有4%甲醛固定液的器皿中，直至取出較滿意的組織，術后患者平臥位5 min后再次平掃觀察有無肺出血、氣胸發生，回病房后繼續觀察2 d，如患者出現咯血、胸悶等不適情況或已有癥狀加重需再次CT掃描，排除遲發性出血、氣胸的發生。

1.2.2 觀察資料詳細記錄性別、年齡、病灶大小、穿刺針經過胸膜的次數、切割組織塊的多少（≤4條）、穿刺時間（指穿刺針進入肺組織并停留于肺組織內的時間）、病灶深度（病灶與穿刺點處胸膜的垂直距離）、有無肺部慢性病變、有無病灶周圍炎等相關資料，術中、術后觀察患者有無咳血、穿刺針道出血，CT掃描了解有無氣胸、肺內出血。根據公式T（ml）=π/6×L（cm）×S（cm）×層面厚度（cm）計算出血量，其中L、S分別為出血面的最長徑和最短徑，將術后咯血50～100 ml/次、200 ml/d左右或肺部出血≥50 ml的定為大量出血，術后咯血少于50 ml或肺部出血量20～50 ml為中等量出血，＜20 ml且無咯血的定為少量出血；分別將術后氣胸壓縮一側肺組織達到≥25%、10%～25%、＜10%定為大、中、少量氣胸。

1.3 統計方法

將所有患者的觀察因素行資料分級，單因素卡方分析出血和無出血、氣胸和無氣胸與各級別之間有無統計學差異，P＜0.05為差異有統計學意義，并評估并發癥發生的可能最大值；再對相關資料行多因素Logistic回歸分析，得出與出血、氣胸相關的獨立危險因素。

統計編碼：性別（男：1、女：2）、病灶大小（≤3 cm=1、3～6 cm=2、＞6 cm=3）、病灶深度（≤3 cm=1、3～6 cm=2、＞6 cm=3）、穿刺針經過胸膜的次數（1次=1、2次=2、3次=3）、穿刺時間（≤5 min=1、5～10 min=2、＞10 min=3）、切割組織塊的數（1～2條=1、3～4條=2）、有無慢性肺病、（無：0、有：1），有無病灶周圍炎（無：0、有：1）、有無出血（無：0、有：1）、有無氣胸（無：0、有：1）。

2 結果

110例患者術后28例（占25.5%）出現出血，卡方分析顯示出血有無與病灶大小、病灶深度、穿刺時間以及病灶周圍炎癥各組之間差異有統計學意義（P＜0.05），其中病灶＜3 cm，病灶深度＞6 cm，時間＞10 min及伴有病灶周圍炎癥時出血明顯增加，與患者性別、年齡、切割組織塊、穿刺胸膜數、有無慢性肺病間無明顯差異性；27例（占24.5%）發生氣胸，卡方分析顯示氣胸有無與胸膜穿過次數、穿刺時間、病灶深度及慢性肺病各組之間差異有統計學意義（P＜0.05），當穿過胸膜＞3次，穿刺時間＞10 min及病灶深度＞6 cm及伴有慢性肺部病變時出現氣胸的情況明顯增加，氣胸與患者性別、年齡、切割組織塊的多少、病灶大小及病灶周圍炎癥各組間差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 與并發癥發生相關的多因素分析結果

多因素Logistic回歸分析顯示病灶大小、病灶深度以及病灶周圍炎癥在出血并發癥中具獨立危險因素（圖1a、表2）。

表2 與出血發生相關因素的Logistic分析結果

多因素Logistic回歸分析顯示穿刺時間、穿刺胸膜的次數以及伴有慢性肺部病變在氣胸并發癥中具獨立危險因素（圖1b、表3）。

表3 與氣胸發生相關因素的Logistic分析結果

本組患者出現出血、氣胸的情況多不嚴重，多為小、中等量，一般無需特殊處理或給予對癥處理即可，本組僅有1例患者出現大量氣胸，是因為術中肺大泡破裂所致，給予胸腔閉式引流后好轉。

3 討論

經皮肺穿刺活檢術在進一步明確肺部病灶性質中起著非常重要的作用，應用CT作為肺穿刺活檢的引導手段，不但定位準確，且陽性診斷率高［3］，越來越被醫務工作者及患者所接受，但其可能出現的并發癥往往限制著此項技術的應用，相關文獻報道經皮肺穿刺活檢的最常見的并發癥是出血和氣胸，但其發生率報道不甚一致，氣胸發生率平均為20%左右［4］，出血發生率為7%～30%［5］，本組患者出血、氣胸發生率各為25.5%、24.5%。

3.1 出血相關因素的分析

本組出血的患者有28例（占25.5%），多為少量出血，卡方分析顯示出血與病灶大小、病灶深度、穿刺時間、病灶周圍炎癥的各組間有差異性，提示術后出血與上述因素有關，分析認為導致出血主要原因應該是肺部損傷所致，而穿刺過程中導致肺損傷的是穿刺針由胸膜進入病灶這一路徑，路徑越短，如靠近胸膜的病灶，出現出血、咯血的情況就越少，統計顯示當穿刺路徑小于3 cm時出血情況明顯減少，而當穿刺路徑達到6 cm時出血的比例會明顯增加，這可能與進針路線所遇到的血管損傷多少有關，穿刺路徑越長，損傷的血管與出血的概率則越大［4-5］，反之越少。病灶大小是與出血顯著相關的另一因素，病灶越大出現出血情況越少，病灶越小出血情況則越大，統計顯示當病灶小于3 cm時，出血情況顯著增加，可能存在原因是，①病灶越大，病灶距胸膜越近，這樣穿刺路徑則短，則出血相應減少，反之則出血增加；②由于病灶較小，定位較難，操作中可能出現反復調整穿刺針，在多次定位中導致損傷增加。穿刺針位于組織內時間長短是導致出血的另一種相關因素，當穿刺針位于肺組織內時間大于10 min以上時，出血情況明顯增加，分析認為穿刺過程中肺處于不停的呼吸運動狀態，這勢必導致穿刺針對肺組織的反復的磨損、切割作用，時間越長這種損傷會越大，出血的概率就會增加，但Logistic分析顯示時間因素不是出血的獨立危險因素，說明穿刺時間長短不是出血的主要相關因素。伴有病灶周圍炎時發生術后出現出血的概率明顯增加，認為與炎癥導致病灶周圍炎性滲出、血管擴張、肉芽組織增生致血管豐富有關。倪穎夢等［6］認為隨著患者年齡的增長，患者的出凝血機制發生改變，則出現出血的概率也增加，本組顯示年齡與出血無顯著相關性，但可以發現，隨著年齡增大，出血的概率也在增加。Geraghty等［7］認為穿刺針直徑和出血相關，直徑越粗對肺組織及肺泡損傷越大，出血率會增加，由于本組所使用穿刺針較為一致，故未被列為觀察因素。

3.2 氣胸相關因素的分析

氣胸是肺穿刺另一種較常見的并發癥，本組有27例出現氣胸（占24.5%），認為氣胸形成的原因主要是穿刺過程中肺及胸膜（主要是臟層胸膜）的損傷所致，損傷越大，氣胸越明顯。總結認為導致穿刺時出現損傷的原因可能有：①是穿刺針對胸膜的損傷，尤其是反復穿刺胸膜時損傷會增加，統計分析顯示反復穿過胸膜的次數達到3次時，出現氣胸的比例顯著增加，主要原因是反復穿過胸膜時穿刺針對胸膜的損傷較大［7］；②認為呼吸運動時臟層和壁層胸膜之間會相對滑動，而穿刺針靠近壁層胸膜端受胸壁肌層的作用相對固定，這樣就會導致呼吸運動時穿刺針對臟層胸膜的切割作用，而這種切割是導致胸膜損傷的另一重要原因，尤其術中患者出現咳嗽時會更明顯。張建偉等［8］認為穿刺下葉的病灶出現氣胸的機會較上葉多，認為主要是呼吸運動時下葉移動幅度較上葉大的原因，由于呼吸運動是持續存在的，故穿刺針在肺組織停留的時間越長這種損傷就會越大，統計分析顯示隨著穿刺針位于組織內時間的延長，出現氣胸的比例會逐漸增加，當超過10 min時出現氣胸的情況顯著增加。患者有慢性肺疾病時出現氣胸的概率顯著增加，尤其是伴有慢性支氣管、肺氣腫時，分析原因認為慢性肺部病變多伴有肺泡、肺泡囊擴張、融合、甚至肺大泡、肺空洞的形成，肺部的慢性纖維增生會導致部分肺組織功能喪失，而其余正常肺組織會出現功能性代償，逐漸導致代償性肺氣腫的形成，所有這些可能是伴有慢性肺疾病穿刺較易導致氣胸發生的重要原因；另外統計分析顯示病灶與胸膜的垂直距離和氣胸發生呈顯性相關性，Ohno等［5］認為隨著病灶與胸膜距離增加，穿刺針對肺的損傷愈多（包括肺泡和支氣管），同時隨著穿刺深度增加，損傷到較粗級別的支氣管的機會就越多，則出現氣胸的機會增加，但Logistic分析顯示病灶距離在氣胸出現中不具獨立危險因素，說明在導致氣胸并發癥中不居顯著作用。另外陳萬海等［9］認為，氣胸的發生還與手術者的經驗有無呈顯性相關，經驗少者出現氣胸的可能大。

綜上訴述，雖然肺穿刺并發癥的發生與病灶大小、病灶深度、穿刺胸膜次數、穿刺時間、病灶周圍炎癥及慢性肺病相關，但出現術后出血、氣胸是由多種因素導致的結果，具體到每例患者單個因素在導致并發癥發生中所承擔的作用大小不一，故術前除了仔細閱片，避免穿刺路徑中出現肺大泡及較粗血管，還要綜合評價病灶本身的情況，如根據病灶大小、深度選擇適合直徑的穿刺針，病灶小、路徑長則選擇直徑細的穿刺針，同時還要不斷總結經驗，提高操作水平，要注意定位準確，減少不必要的反復穿刺所造成的對胸膜的損傷，尤其是對于小病灶或位于下肺葉的病灶更是如此，盡量減少穿刺時間，“速戰速決”，所切取的組織適可而止，以減少對病灶的損傷，另外在操作前因加強對患者的呼吸訓練，術中盡量避免咳嗽或深長呼吸，以減少穿刺針對胸膜的較大損傷，爭取將并發癥的發生降到最低。

［1］Hiraki T，Mimura H，Gobara H，et al.CT fluoroscopy-guided biopsy of 1 000 pulmonary lesions performed with 20-gauge coaxial cutting needles：diagnostic yield and risk factors for diagnostic failure［J］.Chest，2009，136：1612-1617.

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［4］Hirasawa S，Hirasawa H，Taketomi-Takahashi A，et al.Air embolism detected during computed tomography fluoroscopically guided transthoracic needle biopsy［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31：219-221.

［5］Ohno Y，Hatabu H，Takenaka D，et al.CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of small（＜or=20 mm（solitary pulmonary nodules［J］.Am J Roentgenol，2003，180：1665-1669.

［6］倪穎夢，時國朝，萬歡英，等.CT引導下經皮肺穿刺的安全性及其影響因素［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2011，10：162-167.

［7］Geraghty PR，Kee ST，Mcfarlane G，et al.CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of pulmonary nodules：needle size and pneumothorax rate［J］.Radiology，2003，229：475-481.

［8］張建偉，許春苗.CT引導下經皮肺穿刺活檢并發癥的相關因素分析［J］.放射學實踐，2007，22：398-401.

［9］陳萬海，沈曉文，孫新剛，等.經皮肺活檢常見并發癥風險因素分析［J］.介入放射學雜志，2012，21：168-171.