彩色多普勒超聲診斷高流量性陰莖異常勃起及介入治療的價值

趙松，程澤愛，龍清云，張曉龍

與性無相關行為及狀態(tài)下陰莖持續(xù)勃起大于4 h定義為陰莖異常勃起，根據發(fā)病機制不同可以分為高流量性（非缺血性）和低流量性（缺血性）［1］。在臨床中，前者發(fā)病率低，缺乏全面系統(tǒng)診療，本文分析彩色多普勒超聲（彩超）診斷伴有海綿體動靜脈瘺的高流量性陰莖異常勃起的敏感性及動脈栓塞治療效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2005年9月至2011年9月，我院收治高流量陰莖異常勃起患者8例，年齡20～66歲，平均31歲。其中有陰部明確外傷史4例，陰莖藥物注射損傷血管1例，長時間手淫1例，不明原因2例。臨床癥狀為陰莖無痛持續(xù)勃起，持續(xù)時間為10～186 h，平均45 h，陰莖色澤正常，呈完全勃起或半勃起狀態(tài)，無排尿困難。7例行海綿體內部血氣分析，顯示為動脈血特征。所有患者行彩超檢查，提示海綿體腫大，竇狀間隙內含血量增多，患側陰莖背動脈稍擴張，血流速度加快，阻力指數減低，均為高速低阻型血流頻譜。8例患側陰莖背動脈收縮期峰值流速（PSV）平均為59.8 cm/s，舒張末期流速（EDV）平均為2.99 cm/s，阻力指數（RI）平均為0.943?？梢妱用}壁瘺口區(qū)，部分患者瘺口與海綿體竇狀間隙相通出現五彩血流信號（圖1a），其中1例患者伴有假性血管瘤。8例患者陰莖海綿體內壓力值平均為71.5 mmHg，證實陰莖異常勃起均為高流量性并伴有海綿體動靜脈瘺。經臨床加壓包扎、冰袋局部冷敷、鎮(zhèn)靜藥物治療，未見明顯療效。所有患者行陰莖海綿體穿刺抽吸沖洗后，海綿體膨脹狀態(tài)緩解，不久后再次復發(fā)。

圖1 治療前后彩色多普勒超聲檢查所見

1.2 介入治療

全部患者經保守治療無效，遂行陰部動脈介入栓塞治療。均采用常規(guī)右側股動脈Seldinger技術進行雙側陰部內動脈造影，對可疑動靜脈瘺側進行超選擇陰莖背動脈造影，觀察動靜脈瘺口整體情況，發(fā)現患側動脈壁連續(xù)性中斷，可見不同程度對比劑外溢、聚集。對于患者陰莖為半勃起者，海綿體注射罌粟堿促使陰莖勃起，有利于確定瘺口位置。在超滑微導絲導引下將2.5 F微導管置于瘺口近端，進行栓塞治療，其中3例采用直徑為1～2 mm的明膠海綿顆粒栓塞，其余5例用直徑2～3 mm的鉑金屬彈簧圈栓塞瘺口。栓塞完畢后，導管位于患側動脈主干造影，觀察是否仍有對比劑外溢或有無側支循環(huán)建立（圖2）。栓塞術后，所有患者隨即行彩超復查，并行陰莖海綿體內部壓力檢測。

圖2 陰莖背動脈瘺治療前后所見

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。比較治療前和治療后的PSV、EDV和RI數據。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DSA血管造影

8例患者均為單側動靜脈瘺，其中1例伴有假性動脈瘤，DSA可見較為典型的對比劑在海綿體內聚集成片現象（圖2a）。介入栓塞術后，陰莖海綿體動靜脈瘺口消失，陰莖背動脈遠端對比劑顯示淺淡，未見對比劑外溢現象（圖2b）。術前、術后造影對比顯示差異明顯，DSA對海綿體動靜脈瘺具有準確而直接的診斷價值。術后所有患者陰莖異常勃起癥狀較前明顯改善，部分陰莖仍呈輕度膨脹狀態(tài)但未勃起，術后觀察1 h，未見異常勃起復發(fā)者。

2.2 彩超檢查

8例患者顯示陰莖海綿體竇狀間隙增寬，部分患者可見異常血流信號，陰莖背動脈PSV、EDV數值增高具有典型的血流頻譜（圖1）。栓塞術后，隨即行超聲復查，提示陰莖海綿體動靜脈瘺口及海綿體內異常彩色血流信號消失，陰莖海綿體膨脹程度較前明顯緩解。治療前后陰莖背動脈PSV、EDV數據對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見圖1b、表1。

表1 患者治療前后彩色多普勒超聲檢查數據對比

2.3 陰莖海綿體內壓力檢測

患者陰莖膨脹硬度明顯緩解，平均壓力值由治療前的71.5 mmHg下降為治療后的34.88 mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.4 治療效果隨訪觀察

術后部分患者陰莖稍呈膨脹，未達到完全疲軟常態(tài)，經過1～3 d均完全恢復正常，平均為1.5 d。所有患者隨訪1年，僅有1例用明膠海綿栓塞患者，在治療5 d后陰莖異常勃起復發(fā)，血管造影顯示瘺口再通，隨后進行微彈簧圈補充治療，癥狀隨即改善。7例患者可進行正常性生活，僅有1例為勃起功能障礙，考慮可能因年齡偏大及術前亦有輕度勃起功能障礙等原因造成。

3 討論

高流量性異常勃起又稱為充血性異常勃起，主要由于陰部外傷等原因造成陰部動脈損傷，使動脈血液未經過螺旋動脈直接進入海綿竇狀間隙，造成陰莖海綿體充血擴張，動脈血流高灌注、低流出，最終造成陰莖持續(xù)勃起［2］。對于伴有海綿體動靜脈瘺高流量性陰莖異常勃起，有多種診斷方法，海綿體動脈血氣分析可以對異常勃起性質進行鑒別，典型臨床表現加動脈血特征，基本可以診斷；陰莖海綿體內壓力值測定可以對患者陰莖勃起程度進行量化，使患者陰莖勃起硬度更直觀化［3］，但是無法確定病變性質。雖然，對于血管結構異常、瘺口形成，血管造影是診斷金標準，但是由于盆腔內動脈血管造影檢查具有創(chuàng)傷性、準備條件復雜，一般不作為常規(guī)檢查。陰莖海綿體超聲及會陰超聲檢查為無創(chuàng)傷性，操作簡單，可以反復進行，同時對于血流速度改變的評估及血管瘺口檢查診斷靈敏度高［4-5］。

我們通過回顧性分析8例陰莖異常勃起患者的彩超檢查資料，可以清晰看到患側海綿體動脈管徑呈局限性或全程性增寬，海綿體竇狀間隙寬大，1例可見假性動脈瘤征象，所有患者動脈管壁可見大小不等瘺口，部分患者瘺口處可見五彩高速血流信號，患側陰莖背動脈PSV、EDV及RI數據均提示為高速低阻型血流頻譜。經栓塞性治療后，患者復查彩超顯示血管壁瘺口及異常高速血流信號消失，患側海綿體動脈管徑及海綿體竇間隙趨于常態(tài)，陰莖背動脈血流速度在治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。治療前，彩超檢查可見動靜脈瘺具有較為典型的血流頻譜及影像學特征，治療后復查可見血流頻譜有顯著改變，同時典型的影像學特征消失，由此證明彩超診斷陰莖動靜脈瘺靈敏度較高，適合用于評估高流量性陰莖異常勃起性質的診斷及治療后的效果，與文獻報道相符［6］。

高流量性陰莖異常勃起，多伴有陰部外傷史。當陰莖海綿體動脈損傷，機體啟動應急修復機制，動脈痙攣變細、血小板，血凝塊自發(fā)阻塞瘺口減緩血液外溢，患者陰莖勃起癥狀可以延遲出現，當有性刺激或藥物作用時使海綿體膨脹，受損血管擴張拉長、血流加快、造成瘺口再通，動脈血直接進入海綿體竇狀間隙造成陰莖持續(xù)異常勃起癥狀［7］。Rados等［8］認為陰莖異常勃起因為螺旋狀小靜脈未完全受壓閉塞，雖然動脈瘺口造成血液注入海綿體竇狀間隙，但是靜脈回流通暢，未造成血液淤積、缺氧表現，可以進行保守治療觀察。本文患者雖進行了保守治療，但是臨床癥狀未見明顯好轉，遂行栓塞治療，療效顯著。高流量陰莖異常勃起治療原則包括及時阻斷高流量動脈血注入海綿體，及時改善緩解陰莖勃起狀態(tài)，防止海綿體纖維化，保存組織生存活性，短時間內恢復正常生理功能等。

陰莖背動脈瘺口介入栓塞治療，既要使瘺口長期穩(wěn)定阻塞，又要防止過度栓塞影響陰莖正常血供，造成陰莖生理勃起功能障礙及陰莖遠端缺血等并發(fā)癥。本文8例患者，采用微導絲超選，使微導管頭盡可能到達瘺口近端，注入栓塞劑時速度盡量緩慢，多次造影，查看陰莖背動脈遠端血供及瘺口栓塞情況。治療后隨訪，彈簧圈栓塞者中僅1例患者勃起功能欠佳，可能與其自身年齡偏大及勃起功能有限等因素造成；其余勃起功能正常，未出現陰莖海綿體勃起偏曲及缺血、疼痛等并發(fā)癥。術后部分患者陰莖雖然未達到完全疲軟，呈稍膨大狀態(tài)，但與治療前自身對比癥狀明顯改善，可能是術后時間短，殘存在海綿體竇狀腔隙內的血液未來得及吸收排除，隨著時間推移，異常勃起逐漸恢復常態(tài)。栓塞物可以選用自身血凝塊，明膠海綿，金屬彈簧圈等，雖然前兩者費用低但有近期復發(fā)風險［9］，如本文1例明膠海綿患者5 d后瘺口再通。

鄒英華等［10］用金屬彈簧圈栓塞治療陰莖動靜脈瘺，通過長期隨訪，評價彈簧圈治療效果穩(wěn)定，可作為首選栓塞物，與本文用彈簧圈栓塞者，療效穩(wěn)定未見復發(fā)等結果相符。

綜上所述，海綿體動靜脈瘺造成的高流量型陰莖異常勃起多為外傷引起，海綿體過度充血造成。本文通過對瘺口治療前后數據分析，可以證明彩超對動靜脈瘺診斷不僅靈敏，還能顯示外傷后動靜脈瘺口部位及病變是否局限，與DSA比較最大優(yōu)勢是無輻射，無創(chuàng)傷性，可以反復檢查，對瘺口診斷靈敏度高，為臨床提供可靠依據，所以是該病變首選檢查方式。微創(chuàng)血管栓塞治療見效快、穩(wěn)定，與臨床手術治療相比，創(chuàng)傷及并發(fā)癥少，為高流量陰莖異常勃起伴海綿體動靜脈瘺行之有效治療方案。

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