介入微導(dǎo)管竇內(nèi)溶栓治療產(chǎn)后重癥靜脈竇血栓

郭新賓，范一木，管生

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是孕產(chǎn)婦較少見(jiàn)的危重并發(fā)癥，常見(jiàn)于產(chǎn)后2～3周［1-2］。目前，隨著新的影像技術(shù)不斷普及和發(fā)展，CVST診斷有了很大提高，但由于治療方法混亂，患者病死率高達(dá)20%～50%，部分存活者可能遺留肢體活動(dòng)或智能障礙等后遺癥［3-4］。

神經(jīng)介入血管內(nèi)治療技術(shù)為治療CVST提供了新的方法。本文報(bào)道采用微導(dǎo)管溶栓治療重型產(chǎn)后CVST患者的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年5月至2011年6月，收治19例產(chǎn)后CVST患者，均經(jīng)腰穿測(cè)壓、頭顱CT、磁共振靜脈造影（MRV）和（或）腦血管造影檢查確診。患者年齡19～35歲，平均（25.0±5.7）歲，發(fā)病時(shí)間1～15 d，早期發(fā)作癥狀均為頭痛、嘔吐，部分患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體偏癱、癲癇性發(fā)作、頭部CT有梗死及出血。抗凝治療是所有CVST患者的基礎(chǔ)治療，維持凝血酶原時(shí)間國(guó)際正常化比值（INR）2～3。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)采用介入溶栓治療：①對(duì)抗凝治療無(wú)效，病情加重；②臨床癥狀快速加重；③患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體功能障礙、癲癇發(fā)作；④MRV提示上矢狀竇或直竇血栓。19例中11例（足月產(chǎn)9例、未足月引產(chǎn)2例）行介入微導(dǎo)管溶栓術(shù)，溶栓術(shù)前腰穿壓力均大于300 mmH2O。

1.2 治療方法

手術(shù)在局麻下經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈及右側(cè)股靜脈穿刺后置入動(dòng)脈鞘，全身肝素化，按照0.8 mg/kg靜脈給予低分子肝素。用5 F造影導(dǎo)管行腦血管造影，觀察靜脈期的顯影情況并確認(rèn)病變部位和程度，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。在路圖引導(dǎo)下用0.035英寸導(dǎo) 絲（150 cm，Envoy，Cordis）將6 F導(dǎo) 引 導(dǎo) 管（Envoy，Cordis）送到頸靜脈球處，在0.014英寸微導(dǎo)絲（200 mm，EV3）輔助下將微導(dǎo)管（Enchlon-14，EV3）送到病變部位近端，盡可能把微導(dǎo)管送到病變部位遠(yuǎn)端（上矢狀竇血栓形成）或直竇，經(jīng)微導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶，每24小時(shí)100萬(wàn)u，同時(shí)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管泵入肝素，每24小時(shí)1.25萬(wàn)u，持續(xù)微量泵泵入，5～7 d為一療程，治療期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原。術(shù)后給予口服華法令2.5～5.0 m g，每日1次，維持3個(gè)月。

1.3 評(píng)估

溶栓治療2周后，所有患者均行腰穿刺和MRV評(píng)估靜脈竇再通情況，所有患者隨訪6個(gè)月，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］：痊愈為顱內(nèi)壓正常，不遺留神經(jīng)功能障礙；好轉(zhuǎn)為顱內(nèi)壓正常或稍高，較治療前降低＞40 mmH2O，臨床癥狀明顯緩解；無(wú)效為顱內(nèi)壓仍較高，臨床癥狀緩解不明顯。

2 結(jié)果

11例患者均成功置入微導(dǎo)管，9例為上矢狀竇血栓，接受上矢狀竇局部接觸性溶栓，溶栓時(shí)間5～7 d，術(shù)后第2天頭痛、視力障礙、肢體無(wú)力等癥狀開(kāi)始緩解。2周時(shí)除1例患者留有一側(cè)肢體癥狀（肌力3～4級(jí)），8例患者達(dá)到痊愈。MRV顯示7例患者上矢狀竇完全再通，皮層靜脈和深靜脈恢復(fù)正常；2例患者上矢狀竇部分再通，皮層靜脈和深動(dòng)脈部分代償，4例患者一側(cè)橫竇未通，但頭痛癥狀消失，腰穿腦脊椎壓力均小于180 mmH2O（圖1）。

圖1 重型靜脈竇血栓患者治療過(guò)程

2例患者接受直竇和上矢狀竇同時(shí)置管溶栓，溶栓時(shí)間5～7 d，2周時(shí)MRV顯示直竇和上矢狀竇完全再通，皮層靜脈和深靜脈恢復(fù)正常，頭痛癥狀消失，腰穿壓力均小于180 mmH2O。2周后1例達(dá)到痊愈，1例好轉(zhuǎn)，留有輕度肢體功能障礙。

11例患者共隨訪6個(gè)月，期間給患者口服華法令，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、INR維持在2.0～3.0。臨床癥狀無(wú)復(fù)發(fā)或加重。

3 討論

CVST是由多種病因所致的以靜脈回流受阻，腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型的腦血管病，占腦部腦血栓形成的3%～5%，占所有腦血管病的0.5%［6］。CVST臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，與血栓形成的部位、嚴(yán)重程度、發(fā)生速度有關(guān)，通常急性或亞急性起病，逐漸加重，因其引起靜脈回流障礙和腦脊液吸收障礙，故臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)壓增高，常有持續(xù)而嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，也可表現(xiàn)為抽搐、局灶神經(jīng)系統(tǒng)缺損、部分性癲癇及運(yùn)動(dòng)障礙等，其中意識(shí)障礙較常見(jiàn)［4，7］。

CVST的主要病理生理改變?yōu)槟X血液循環(huán)的流出道閉塞，使顱內(nèi)靜脈壓升高，腦淤血、水腫、顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者可有靜脈性腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，故治療的關(guān)鍵在于如何盡快開(kāi)通阻塞的靜脈竇。內(nèi)科全身抗凝治療，通過(guò)改變?nèi)淼母吣隣顟B(tài)，使血栓逐漸溶解，起效慢，所需時(shí)間長(zhǎng)，僅為靜脈竇血栓的基礎(chǔ)治療。當(dāng)靜脈竇閉塞較完全時(shí)，血液多經(jīng)靜脈側(cè)支循環(huán)回流，溶栓藥物與血栓無(wú)法接觸，不能較好的起到溶栓作用［5，8］。經(jīng)靜脈途徑溶栓治療將微導(dǎo)管通過(guò)股靜脈入路置于靜脈竇血栓內(nèi)，一方面顯著提高了血栓內(nèi)溶栓藥物濃度，做到了接觸溶栓，另一方面，經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)緩慢泵入溶栓藥物，使藥物反復(fù)循環(huán)溶栓，增加靜脈竇再通率［5，8］。血管內(nèi)溶栓治療可減少溶栓劑的用量，出血風(fēng)險(xiǎn)小，CVST的再通率明顯增高［8］。本組病例臨床癥狀改善率達(dá)100%，無(wú)一例死亡，9例患者預(yù)后較好，功能完全恢復(fù)。

尿激酶靜脈內(nèi)局部溶栓被認(rèn)為是抗凝治療失敗后的最佳選擇［9］。Wasay等［10］對(duì)40例上矢狀竇血栓形成患者進(jìn)行研究，按照治療方法不同分為全身抗凝治療和全身抗凝聯(lián)合靜脈竇局部溶栓治療兩組，每組20例，治療前溶栓組神經(jīng)功能缺損評(píng)分較抗凝組差，但出院時(shí)反而優(yōu)于抗凝組。我們認(rèn)為，靜脈竇局部溶栓聯(lián)合抗凝治療上矢狀竇血栓形成可能比單獨(dú)抗凝治療更有效。

介入溶栓治療的并發(fā)癥主要是顱內(nèi)出血和內(nèi)臟出血。治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制溶栓劑的輸入速度，注意監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。靜脈竇內(nèi)分隔較多，介入治療過(guò)程中也可導(dǎo)致引流靜脈破裂和靜脈竇壁穿孔、撕裂，實(shí)際操作時(shí)應(yīng)盡量在路圖下操作導(dǎo)管和導(dǎo)絲，避免操作幅度過(guò)大。介入治療應(yīng)十分小心，避免進(jìn)入皮層靜脈，以免造成靜脈竇壁穿孔、撕裂或引流靜脈破裂，引起顱內(nèi)出血。本組病例嚴(yán)格按照上述要點(diǎn)，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

早診斷、早治療是治療CVST的關(guān)鍵。對(duì)產(chǎn)后不明原因的頭痛、嘔吐和視力模糊抽搐病例，應(yīng)及時(shí)行影像學(xué)檢查，盡早確診，積極治療。本文11例患者經(jīng)溶栓治療后，9例痊愈出院，2例留有輕度肢體功能障礙。因本組樣本量小，且為非隨機(jī)對(duì)照研究，限制了其價(jià)值。但靜脈竇內(nèi)局部接觸性溶栓，可以使靜脈竇快速恢復(fù)再通，可大大降低該病的致殘率和死亡率，提示該法治療重型靜脈竇血栓有效、安全。

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