CT引導下經皮同軸細針穿刺活檢術診斷胰腺占位性病變

張棟，陳瓏，倪才方，劉一之，金泳海，朱曉黎，鄒建偉，沈健

胰腺癌的中位生存期小于6個月，5年生存率低于5%，早期明確診斷對胰腺癌的治療至關重要［1］。影像引導下的經皮穿刺活檢能獲得病理學診斷，從而為臨床治療提供有效指導。由于胰腺周圍解剖結構復雜，胰腺活檢多推薦利用細針（管徑18 G或更小）穿刺［2-3］。現用的主流穿刺技術為同軸活檢技術。但由于同軸活檢的定位外套針管徑多為17 G或更為粗大［4-5］，不符合細針原則。本課題對15例胰腺區域的腫瘤性病變，以18 G普通帶芯血管穿刺針穿刺入病灶以建立工作通道，然后再同軸引入20 G切割活檢針對病變行穿刺活檢，這樣既能對胰腺病變行細針穿刺活檢以降低穿刺并發癥，又能對病變行同軸活檢以反復取材，提高診斷準確率。

1 材料與方法

1.1 病例資料

2006年12月至2012年9月間共對15例胰腺區域的占位性病變行16次經皮穿刺活檢。15例患者中男7例、女8例，平均年齡60歲（32～79歲）。

1.2 操作方法

1.2.1 患者選擇及術前準備所有患者經CT和（或）MR平掃及增強檢查，提示難以明確診斷的胰腺占位性病變，患者術前行血常規、血凝常規、血淀粉酶及腫瘤標志物檢查，術前4 h禁食。

1.2.2 穿刺步驟根據病變部位，患者取仰臥位或俯臥位，于其病變體表位置上貼自制柵欄狀細金屬條定位尺標志。對病變部位行常規CT掃描，層厚及層距均為2 mm。根據病變部位不同，采用前腹壁、側腹壁或背側入路進針。根據CT掃描圖像確定穿刺的進針層面、體表穿刺點、測量進針角度及深度。常規消毒、鋪巾。2%利多卡因5 ml局部麻醉，然后將18 G帶芯血管穿刺針（COOK公司，美國）按預定穿刺途徑穿刺至靶病變邊緣部。重復CT掃描確認針尖在病變內，拔出18 G血管穿刺針的針芯，沿18 G血管穿刺針的外套針同軸引入20 G切割式活檢針（Angiotech，美國）對胰腺病變行同軸穿刺活檢，以不同方向取材2～5次。然后撤出活檢針，再將18 G血管穿刺針針芯重新插入18 G血管穿刺針外套針內，最后整體撤出18 G血管穿刺針，局部壓迫止血。再次復查CT掃描，了解有無穿刺相關并發癥（圖1）。對穿刺所獲標本行常規HE染色，部分病例根據診斷需要行免疫組化檢查。

圖1 CT定位下胰體部病變同軸穿刺活檢圖

1.2.3 術后處理患者術后禁食4 h，予以多功能監護，術后復查血淀粉酶。

2 結果

本組15例患者16次穿刺，穿刺成功率100%，每個病例平均獲取標本3.3條（2～5條）。其中1例患者第1次穿刺獲取2條病理標本，病理結果為可疑陽性，后接受第2次穿刺活檢，取材5條病理標本，獲得明確的病理診斷。根據病灶所在位置11例次采用前腹壁入路，4例次采用側腹壁入路，僅1例采用背側入路。穿刺病理結果顯示11例為中、低或低分化胰腺腺癌，2例為轉移性癌，分別由肝癌和胃癌轉移而來，2例為結外淋巴瘤。所有患者的穿刺活檢結果均與最終的手術病理或臨床隨訪結果相對照，細針經皮同軸穿刺活檢的診斷準確率為93.8%（15/16）。活檢過程中外套針內無明顯出血，故未經外套針注射栓塞材料封閉穿刺針道。除2例患者術后出現一過性上腹部輕度疼痛（觀察2～4 h后好轉，未行特殊處理）外，無出血、胰腺炎、腹膜炎及胃腸道穿孔等穿刺并發癥。

3 討論

3.1 穿刺方法及穿刺器械選擇

胰腺周圍組織及胰腺自身解剖結構復雜，周圍毗鄰諸多大血管和重要臟器，因此穿刺難度及風險都相應增大。使用18 G或管徑更小的細針行穿刺活檢，其獲取的病理組織量也少。一旦穿刺未獲得足夠的病理組織，需要反復穿刺獲取大量組織標本時，則面臨2個難點：①反復穿刺導致定位不準確，難以取得準確的病理診斷結果；②反復穿刺必然會帶來更大的組織創傷，增加了并發癥發生的風險。同軸活檢是近年來較多采用的活檢技術，但外套針多為17 G或管徑更為粗大的穿刺針［4-5］，相對于胰腺病變而言，其還是過于粗大，容易造成胰腺本身或周圍血管、臟器的損傷，增加并發癥發生率。我們對上述技術進行改良，對患者利用細針行同軸穿刺活檢術。采用18 G的普通血管穿刺針為定位套管針穿刺胰腺，為活檢針的引入建立工作通道，從而滿足了需使用18 G及更小管徑的細針對胰腺穿刺的要求，減少了穿刺損傷。而一旦穿刺成功后，則相當于建立了長久的工作通道，可通過此18 G穿刺針的外套針同軸引入管徑更細的20 G切割針對胰腺病變行多次活檢取材，做到了1次穿刺，多次取材，避免了反復穿刺帶來的創傷、降低了病變經穿刺通道種植轉移的發生率，提高了活檢的安全性；而內套的活檢針可被反復引入病變組織后，確保了活檢針每次都能在病變組織內進行活檢，且可以獲得更多的病理標本，又提高了活檢的準確性。同時采用同軸穿刺活檢方法時若出現術中出血情況，可經穿刺針道內注入明膠海綿顆粒及生物蛋白膠封閉穿刺通道，以降低出血風險。胰腺病變乏血供者居多，加之本組病變采用細針穿刺活檢，損傷相對較小，本組病例術中未出現明顯出血并發癥，所以未行穿刺針道封閉。

3.2 穿刺路徑選擇

胰腺病變根據病變部位不同，可采用的活檢途徑也各不相同。文獻報道總體分類有經前腹壁入路，側腹壁入路或背側入路，其中60%～70%穿刺途徑是不需要經過重要臟器直接穿刺胰腺病變，另約15%需經胃腔途徑，10%需經肝臟途徑穿刺胰腺病變［6］。能否經胃腔途徑穿刺胰腺一直是學者們關注的熱點問題，現有的文獻表明由于胃壁肌肉的特殊結構，采用18 G以下的細針經胃腔穿刺胰腺多不會引起嚴重并發癥［3，6］。本組病例行16次穿刺中3例次經胃腔穿刺胰腺病變，術后患者并無特殊不適和并發癥。因而可認為采用細針經胃腔途徑穿刺胰腺是安全的。但需要強調的是，為了避免穿刺術后胰腺感染性并發癥的發生，絕對不能經腸道穿刺胰腺，因此途徑易致胰腺感染性病變發生。

3.3 胰腺穿刺活檢的準確率和并發癥的預防

胰腺癌的活檢準確率為80%～94%［7］。本組病例穿刺準確率為93.8%，與文獻報道相仿。在確保安全的前提下，為了獲得明確的病理結果還是應該獲取較多的病理標本，以保證活檢的準確性。

文獻報道胰腺病變活檢的并發癥發生率在0%～8%［3，6-8］，并發癥主要包括出血、胰腺炎、胰腺膿腫、針道種植轉移、胰瘺及腹膜炎等。預防并發癥的發生主要在于制訂合適的穿刺途徑，術前仔細閱讀CT或MRI增強影像，明確病變與周圍大血管的位置關系。穿刺過程中應盡量避免穿刺周圍重要臟器結構，尤其是應該避免經腸道的穿刺，以降低感染并發癥的發生。此外選擇合適的穿刺方法及穿刺器械，也是減少并發癥的關鍵所在。本組病例除2例患者術后出現一過性上腹部疼痛外，無其他與穿刺相關的嚴重并發癥發生，這可能與本研究納入的病例數偏少有關，同時本研究的初步結果也表明采用細針對胰腺占位性病變行同軸穿刺活檢是安全的介入診療方法。

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