球擴式主動脈瓣腔內(nèi)置換術(shù)治療五例主動脈瓣狹窄經(jīng)驗

陸清聲，洪毅，吳宏，王志農(nóng)，李衛(wèi)萍，張勇學(xué)，李南，馬宇，秦永文，景在平

體外循環(huán)下行人工主動脈瓣置換術(shù)是目前治療主動脈瓣狹窄病變最主要的方法，隨著麻醉技術(shù)、體外循環(huán)和人工瓣膜等技術(shù)和設(shè)備的不斷改進，手術(shù)方法及治療技術(shù)日趨完善。但是開放手術(shù)本身的技術(shù)局限決定了手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷，炎癥應(yīng)激等諸多危險因素對患者而言仍是不可回避的風(fēng)險。對一些高齡、體質(zhì)差或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、無法耐受開胸手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證的患者而言，只能放棄外科治療或繼續(xù)內(nèi)科保守治療。

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的出現(xiàn)是主動脈瓣疾病外科治療的新突破。這一技術(shù)的研究最早始于20世紀(jì)90年代［1］，于2002年完成第1例人體手術(shù)［2］。迄今，比較成熟的產(chǎn)品主要有2大類型：分別是Cribier-Edward生物瓣（球囊擴張支架瓣膜）和CoreValve生物瓣（自膨式支架瓣膜）。手術(shù)方式及路徑選擇可分為經(jīng)股靜脈、經(jīng)股動脈及經(jīng)心尖［3-4］。

本文報道應(yīng)用經(jīng)股動脈球擴式主動脈瓣腔內(nèi)置換技術(shù)（transfemoral balloon dilated aortic valve replacement，TBDAVR）治療5例嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者的初步經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011年至2012年應(yīng)用TBDAVR和器具，對5例嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者進行了腔內(nèi)微創(chuàng)治療，患者資料見表1，術(shù)前通過經(jīng)胸心臟彩色多普勒超聲（TTE）、冠狀動脈造影（CAG）、主動脈CTA、肺功能等檢查評估患者主動脈瓣病變情況和其他并存病及身體狀況等，確定符合TAVR手術(shù)指證，并無禁忌證。

表1 患者資料及術(shù)前評估

1.2 手術(shù)方法

瓣膜材料采用第3代Edward生物瓣（球擴式支架瓣膜）——Edwards SAPIEN XT Transcatheter Heart Valve。5例患者均采用氣管插管全麻［5］。麻醉成功后，用經(jīng)食管超聲（transesophageal echocardiographic，TEE）再次評估主動脈瓣瓣環(huán)直徑、瓣膜功能、大小、鈣化程度等情況。行一側(cè)股靜脈穿刺，順行放置臨時起搏導(dǎo)線至右心室，接臨時起搏器備用。行同側(cè)股總動脈穿刺，0.035英寸直頭導(dǎo)絲引導(dǎo)5 F pigtail導(dǎo)管至主動脈瓣口處造影，顯示主動脈瓣（圖1）、冠狀動脈開口、升主動脈、主動脈弓及弓上分支動脈及部分降主動脈。穿刺另一側(cè)股總動脈，0.035英寸直頭導(dǎo)絲配合5 F導(dǎo)管進至主動脈瓣開口，導(dǎo)絲通過主動脈瓣口入左心室，導(dǎo)管通過主動脈瓣口，交換0.035英寸260 cm Amplatz超硬導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管交換預(yù)擴球囊至主動脈瓣，人工起搏心率至180次/min，血壓降至60 mmHg左右，脈壓差小于10 mmHg后，球囊充分?jǐn)U張后回縮，恢復(fù)自主心率及血壓，退出球囊。經(jīng)超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入SAPIEN XT Transcatheter Heart Valve輸送系統(tǒng)，將球擴式支架瓣膜精確定位至主動脈瓣瓣環(huán)部位，再次人工起搏心率至180次/min，血壓降至60 mmHg左右，脈壓差小于10 mmHg后，瞬間充分?jǐn)U張球囊，釋放瓣膜，回縮球囊，恢復(fù)自主心率及血壓，退出輸送系統(tǒng)。X線透視下觀察支架瓣膜位置、形態(tài)，固定良好。

圖1 人工瓣膜植入前

TEE及造影顯示球擴式支架瓣膜工作良好（圖2），冠狀動脈開口良好。依次退出全部導(dǎo)管及導(dǎo)絲，Proguide封堵器閉合動脈穿刺口。

圖2 人工瓣膜植入后

2 結(jié)果

5例手術(shù)均成功，其中1例經(jīng)股動脈導(dǎo)絲無法通過主動脈瓣膜，行心尖穿刺，抓捕器自左心室通過主動脈瓣，將主動脈內(nèi)導(dǎo)絲抓入左心室。

術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第1天即可下床活動，無并發(fā)癥，術(shù)后3～5 d出院。隨訪6個月，患者均可生活自理，無心率失常，無瓣膜感染及移位。術(shù)后心功能評估對比情況見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后心臟各參數(shù)對照

3 討論

入選的5例都為主動脈瓣重度狹窄患者，瓣膜鈣化嚴(yán)重。Euro評分（logistic）大于15%，手術(shù)指征明確。5例患者都曾在心胸外科就診，由于心、肺等臟器功能不全無法耐受外科瓣膜置換手術(shù)，經(jīng)評估風(fēng)險極高［6］。經(jīng)TBDAVR術(shù)前評估認(rèn)為，手術(shù)指征明確，無明顯禁忌證，可行TBDAVR手術(shù)。

3.1 經(jīng)股動脈路徑的優(yōu)點及難點

股動脈途徑也稱逆行法，Webb等［7］報道18例有高危外科手術(shù)風(fēng)險患者，經(jīng)股動脈路徑，在原瓣膜處置入主動脈瓣膜支架，其中14例置入成功，血流動力學(xué)明顯改善。本組5例手術(shù)均采用經(jīng)股動脈路徑，我們認(rèn)為，另2種路徑（經(jīng)靜脈，經(jīng)心尖）都需穿刺心肌（房間隔或心尖部左心室），仍有一定的心臟損傷，在一定程度上加大了圍手術(shù)期的手術(shù)風(fēng)險［8］。經(jīng)股動脈路徑優(yōu)點在于操作簡單，與主動脈、冠狀動脈等其他介入手術(shù)路徑類似，有一定的技術(shù)兼容性［9］。目前導(dǎo)入系統(tǒng)已發(fā)展至18 F，口徑更小，對股動脈直徑的要求更低，同時損傷也更小［10］。

另一方面，經(jīng)股動脈路徑在操作過程中也存在一些另2種路徑能較好規(guī)避的技術(shù)難點，例如，髂股動脈及主動脈扭曲狹窄，造成導(dǎo)入系統(tǒng)輸送困難。5例中有1例造影提示股動脈內(nèi)徑為8.0 mm左右，髂總動脈狹窄（動脈硬化）內(nèi)徑為5.0 mm左右。隨后于球囊擴張后，導(dǎo)入系統(tǒng)成功通過［7］。其次，經(jīng)股動脈路徑方式?jīng)Q定了術(shù)中導(dǎo)絲及導(dǎo)管需逆行通過狹窄的主動脈瓣口，在逆向血流和壓力的作用下，導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過主動脈瓣口的難度將成倍增加，在手術(shù)過程中可能會花費大量時間，甚至仍無法通過瓣口，以至于更換手術(shù)方式或放棄手術(shù)［11-12］。因此，對術(shù)者的經(jīng)驗及技術(shù)要求相對較高。5例中，有1例由于主動脈瓣口嚴(yán)重狹窄，在多次嘗試后，導(dǎo)絲仍無法逆行通過瓣口，隨后側(cè)開胸，超聲引導(dǎo)下，心尖部穿刺置入5 F短鞘后，導(dǎo)入抓捕器自左心室通過主動脈瓣，將主動脈內(nèi)導(dǎo)絲抓入左心室，完成手術(shù)。

3.2 術(shù)前評估

術(shù)前評估對于TBDAVR的患者尤為重要，與常規(guī)術(shù)前檢查相比有更高的要求。

3.2.1 心臟彩色多普勒超聲心臟彩色多普勒超聲主要用于評估患者心臟結(jié)構(gòu)和功能狀況，包括各心腔大小、心肌厚度、運動情況；各瓣膜的形態(tài)及功能狀況，尤其是主動脈瓣的瓣環(huán)直徑、瓣口面積、返流面積、返流流速、跨瓣壓差、鈣化情況等；心內(nèi)有無贅生物及其他異常結(jié)構(gòu)（左房黏液瘤、瓣下隔膜、假腱索等）［13］。可以認(rèn)為心臟彩色多普勒超聲是評估和篩選患者的第一項關(guān)鍵檢查。心臟彩色多普勒超聲的主要檢查方法可分為TTE和TEE 2種方式。在國內(nèi)，TTE更為常用，因其無創(chuàng)，操作更簡便、安全，但在某些方面不如TEE準(zhǔn)確［14］。TEE在測量心內(nèi)各項指標(biāo)時更準(zhǔn)確，而且，在TAVR術(shù)中仍需TEE全程監(jiān)測，術(shù)前行TEE檢查則可使術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的測量數(shù)據(jù)更加統(tǒng)一，更具參考價值，同時，在一定程度上可提高手術(shù)成功率和安全性。因此，在條件允許情況下，推薦TEE作為術(shù)前檢查方式［15-16］。

對于手術(shù)，心臟彩色多普勒超聲仍是把握手術(shù)適應(yīng)證的重要參數(shù)之一，目前第三代Edward生物瓣主要有3個型號產(chǎn)品，瓣環(huán)直徑分別為23 mm，26 mm及29 mm。對于國人主要適用前2個型號，因此對患者的主動脈瓣環(huán)直徑要求在18～25 mm，同時瓣膜病變必須以鈣化狹窄為主。瓣環(huán)直徑過小會導(dǎo)致瓣膜開放不完全，影響瓣膜形態(tài)及功能，造成瓣周漏及瓣口返流；瓣環(huán)直徑過大及非鈣化型瓣膜病變會導(dǎo)致瓣膜固定不佳，出現(xiàn)瓣膜移位甚至脫落。這些都有賴于超聲的診斷與監(jiān)測。

3.2.2 CAG目前仍是評價冠狀動脈血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。在TBDAVR圍手術(shù)期發(fā)生心肌急性缺血甚至梗死是極為危險的并發(fā)癥，術(shù)前通過CAG檢查可確切了解冠狀動脈情況，評估手術(shù)風(fēng)險，必要時，可在造影過程中行支架植入或者其他治療。

通過CAG測量冠狀動脈開口與主動脈瓣環(huán)間的最小距離。TAVR手術(shù)要求患者的冠狀動脈開口與主動脈瓣環(huán)之間的距離不能小于10 mm，這是由于球擴式支架瓣膜會將原來的病變瓣膜推向瓣竇區(qū)，間距過短的情況下，移位的瓣膜和鈣化斑塊容易堵塞冠狀動脈開口。另外，瓣膜支架的長度在14～17 mm，即使瓣膜位置良好，也需7～9 mm的空間。

經(jīng)股總動脈穿刺行CAG的方式有：①冠狀動脈開口與主動脈瓣環(huán)間距需要5 F pigtail導(dǎo)管在主動脈瓣開口處造影，橈動脈直徑過細(xì)無法通過6 F導(dǎo)管；②CAG完成后在腹主動脈下段至股動脈分叉的范圍內(nèi)造影，評估導(dǎo)入動脈的口徑，形態(tài)及通暢情況。此造影仍由5 F pigtail導(dǎo)管完成，無需更換導(dǎo)管和重新穿刺，可提高安全性和減少費用，并且股動脈穿刺造影對后續(xù)手術(shù)并無明顯影響。

3.2.3 全主動脈CTA經(jīng)股動脈方式?jīng)Q定了股動脈以上的全主動脈都是手術(shù)路徑，全主動脈CTA檢查可對主動脈形態(tài)、直徑、扭曲、各主要分支動脈狀況等方面進行評估，即對手術(shù)路徑評估［17］。

3.3 術(shù)中操作技巧

3.3.1 穿刺或解剖股動脈SAPIEN XT Transcatheter Heart Valve系統(tǒng)已把導(dǎo)入鞘管直徑縮小至18 F，整個手術(shù)可由穿刺完成，術(shù)畢用2枚proguide封堵器縫合股動脈穿刺點。我們認(rèn)為在條件和技術(shù)允許情況下解剖，暴露股動脈后再行手術(shù)［18］。首先，解剖股動脈的切口和路徑同動脈瘤或夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的切口一致，操作簡便，技術(shù)成熟；其次，有利于術(shù)中操作，術(shù)者可直接在股動脈上操作，更容易觀察和處理股動脈情況（出血、損傷等）；再次，術(shù)后安全性高，解剖股動脈方式在術(shù)后使用無損傷線縫合股動脈，比封堵器更為安全、有效，尤其對于肥胖、血管壁條件不好等易造成封堵不佳的患者，可大大減少術(shù)后出血或血管狹窄等并發(fā)癥。

3.3.2 臨時起搏器和快速心率起搏TAVR術(shù)中需快速心率起搏2次，分別在球囊預(yù)擴和瓣膜釋放時，方式是由股靜脈穿刺將臨時起搏導(dǎo)線安置于右心室接臨時起搏器備用。在2次球囊擴張之前先予快速心率起搏，頻率在180～220次/min，使主動脈脈壓差在短時間內(nèi)小于10 mmHg，平均壓維持在60 mmHg左右，其中脈壓差更為重要。血壓過高會造成血壓對球囊的沖擊而導(dǎo)致球囊移位和瓣膜移位甚至脫落［19］。

綜上所述，目前TAVR手術(shù)在全世界范圍已開展了5萬余例，已證實TAVR的安全性和有效性［20］，并開始大規(guī)模應(yīng)用于臨床。對嚴(yán)重主動脈瓣狹窄又合并多種疾病、無法耐受開胸手術(shù)的患者具有很好的適應(yīng)性［21］。但TAVR手術(shù)在國內(nèi)基本屬于空白［22］。我們初步驗證了經(jīng)股動脈球擴式主動脈瓣置換術(shù)，Edward生物瓣和SAPIEN XT Transcatheter Heart Valve系統(tǒng)用于我國患者的可行性。但是整套系統(tǒng)在國人或亞洲患者體質(zhì)及疾病特點等方面的匹配程度，以及適合國人及亞洲患者的診斷、篩選及治療原則、標(biāo)準(zhǔn)等方面尚缺乏系統(tǒng)研究，更缺乏系統(tǒng)及推廣治療的一系列規(guī)范等。這些都有待于在后續(xù)研究中進一步改進及完善。

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