經胸超聲心動圖在動脈導管未閉封堵術中的應用價值

李國英，李葉闊，徐明，羅國新，何建新，袁桂忠

隨著心導管介入技術的不斷發展，近年來應用鎳鈦封堵器閉合動脈導管已成為治療動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）的首選方法。傳統介入治療PDA過程中需穿刺股動、靜脈，建立雙通路，術中應用主動脈弓降部造影測量PDA內徑以選用合適封堵器，并對其進行定位［1-3］，在長期臨床應用中，此法存在一定的潛在并發癥。為尋求更安全、簡便的方法，我院從2008年5月開始根據經胸超聲心動圖（TTE）術前測定的PDA內徑直接選擇匹配封堵器，術中監測封堵、定位，取得了很好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2008年5月至2012年5月收治132例患者，男47例，女85例，年齡7個月～67歲，平均（8.5±2.7）歲。經臨床心電圖、X線及TTE診斷為PDA，其中7例合并房間隔缺損，4例合并室間隔缺損，2例PDA手術后再通，1例為右位心。

1.2 儀器設備

采用GE vivid7及Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz。

1.3 TTE術前檢查

術前主要觀察的切面及項目包括：①大血管短軸切面或肺動脈長軸切面觀：主肺動脈分叉或左肺動脈根部有無回聲中斷，與后方降主動脈是否相通，測量PDA最窄內徑。②胸骨上窩主動脈弓長軸切面觀察降主動脈與左肺動脈間相通導管的位置、最窄內徑及長度。結合彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢測動脈導管血流方向，連續多普勒（CW）檢測動脈導管最大跨大動脈壓差，評估肺動脈壓力。

1.4 術中操作方法

局麻后穿刺右股靜脈，肝素化，行常規右心導管檢查，結合TTE與X線透視下確保導絲已通過動脈導管進入降主動脈管腔內（右股靜脈→下腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→PDA→降主動脈）。然后按常規方法送入PDA封堵器。釋放前，術者牽拉及推送封堵器連接桿數次，通過TTE結合CDFI，觀察封堵器有無脫落、殘余分流情況，并確保無降主動脈及左肺動脈狹窄，滿意后釋放封堵器。

1.5 統計分析

采用SPSS13.0軟件進行統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究早期選取30例患者采用傳統PDA封堵術，行主動脈弓降部造影測量PDA最窄內徑為（5.88±1.75）mm，與術前TTE測量最窄徑（6.05±1.66）mm比較，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見圖1～3。術后有1例并發股動脈假性動脈瘤，1例并發股動靜脈瘺。由于TTE與造影測量結果具有高度一致性，故本組其余102例患者直接依據術前TTE測量結果確定PDA大小并選擇匹配封堵器，使該102例患者的介入手術操作和X線暴露時間較前30例患者明顯縮短，且無需使用對比劑（表1）。術后觀察封堵器牢固，均無脫落，無殘余分流，手術成功率100%。

表1 傳統造影與TTE測量PDA內徑選擇匹配封堵器治療方法的比較

132例患者中，83例患兒年齡＜12歲，一般選用大于PDA 4～6 mm的封堵器，管型PDA選用大于1倍以上的封堵器。7例老年及2例術后再通的PDA，選用大于其內徑2～4 mm的封堵器。TTE測量PDA與封堵器大小選擇的關系：全組PDA最小內徑2～12 mm，平均（5.49±1.93）mm，選用的封堵器為4～22 mm，平均（10.43±2.91）mm。TTE測量PDA的內徑與封堵器大小相關密切（r=0.74，P＜0.001）。直線回歸方程為Y=1.019X+4.932（Y=封堵器大小，X=TTE測量的PDA內徑）。在以TTE測量值為X軸，封堵器大小為Y軸的散點圖中（圖4），也印證了這一直線相關性。圖中有一明顯離群點（7，22），為早期30例手術中巨大PDA（＞10 mm）合并重度肺動脈高壓，造影實測內徑約18 mm，而后選用22 mm房間隔缺損封堵器進行堵閉成功。此外，本研究后期102例患者中還有4例巨大PDA，其中2例PDA經TTE測量最窄內徑分別約10 mm和11 mm，初次選擇14/16型號的封堵器堵閉不滿意，后改用傳統方法造影測量，更換較大型號16/18封堵器后封堵成功。其余2例巨大PDA最窄內徑約10 mm和12 mm，未經造影，直接選用較大型號16/18和18/20的PDA封堵器試堵成功。故本研究后期，除此2例巨大PDA需借助傳統造影方法外，其余100例均采用TTE術前測量PDA最窄內徑并直接選擇封堵器堵閉，技術成功率98%。

3 討論

PDA介入封堵治療過程中TTE的作用越來越受到人們的重視。傳統PDA封堵術前先行TTE檢查，測量PDA大小、長度，觀察其形態，應用CDFI及CW觀察分流及肺動脈壓力情況，確定是否符合PDA封堵術適應證。術中建立股動、靜脈雙通路，行主動脈弓降部造影實測PDA最窄內徑，選擇合適封堵器。然而，由于PDA患者多數為小兒，在手術操作過程中采用傳統方法增加了一定的難度及手術風險：①小兒股動脈管徑細，穿刺難度大，需選用的鞘管可能較股動脈粗，為避免損傷血管內膜，只能放棄介入改用開胸手術治療；②手術需使用大量對比劑并需在X線透視下較長時間，難免給嬰幼兒身體帶來不利影響；③小兒配合差，術后股動脈局部壓迫及下肢制動效果不佳，易并發穿刺點出血、周圍血腫、假性動脈瘤及股動靜脈瘺等一系列血管損傷。應用TTE是否能代替造影測量PDA內徑，簡化手術過程，降低手術風險，是臨床一直以來非常關注的問題。近年來，我院許多有關對比研究分析發現，早期TTE測量PDA最窄內徑與造影測量值間數據非常接近，這與國內不少學者報道相吻合［2，4］，同時也說明TTE測量值較為準確，故我們嘗試直接依據TTE測量結果選擇匹配封堵器進行介入治療。

PDA封堵術一般選用Amplat z er封堵器或國產蘑菇傘型封堵器，其材料由鎳鈦記憶合金絲編織，具有自膨脹性能，型號從直徑4 mm以偶數遞增，封堵器的“腰征”與PDA最窄內徑大相匹配。測量PDA內徑準確，封堵器通常會放置牢固。通過大血管短軸切面及主動脈弓長軸切面反復仔細測量PDA內徑，以其為選擇封堵器型號的判斷標準，常規采用PDA最窄內徑加2～6 mm的封堵器。本組中X與Y的直線回歸關系基本屬于此范疇。小兒血管彈性好，伸展性強，可適當選擇偏大的封堵器，最好大于PDA最窄內徑4～6 mm，尤其對于管型PDA，封堵器可大于PDA最窄內徑1倍以上［5］。相反，老年患者或手術再通患者的血管壁纖維化嚴重，動脈管壁彈性差，封堵器不宜選擇過大，一般大于PDA內徑2～4 mm即可。

在PDA封堵術中需要更大封堵器時可選擇房間隔缺損或肌部室間隔缺損封堵器［6-7］。本組1例巨大PDA合并有重度肺動脈高壓患者應用22 mm房間隔缺損封堵器堵閉PDA成功，術后隨診未見殘余分流。隨著封堵器制作技術的不斷改良，現今可制作最大PDA蘑菇傘為26/28，可滿足絕大部分PDA封堵術的要求。對于巨大PDA患者，在超聲指導下選擇封堵器時需慎重，因中重度肺動脈高壓時超聲顯示不夠全面，測量點選擇模糊，測量最窄內徑偏差較大；再則封堵器具有自膨脹性能，較大內徑PDA可彈性膨脹內徑范圍更廣，令選擇封堵器時較難把握尺度大小。因此，在為巨大PDA選擇封堵器時，盡量選擇較測量值偏大的封堵器，若首次放置大于4～6 mm的封堵器，透視下仍未顯示明顯“腰征”，且TTE顯示明顯殘余分流，應收回封堵器改行主動脈弓降部造影重新選擇合適封堵器。這對超聲醫師提出了更高要求，提示需不斷積累經驗及改良圖像質量（如采用超聲自然組織諧波成像等系列影像技術），以提高測量值精確度。

TTE在術中監測封堵器牢固程度、預防并發癥等方面起有重要作用。TTE結合CDFI技術，可隨時、反復觀察封堵器釋放前的位置、分流。對于小兒患者，因其主動脈及肺動脈管徑細，選用匹配封堵器時還應考慮到主動脈端管腔粗細，務必使主動脈側傘盤置于壺腹內，以免引起主動脈管腔狹窄。若升主動脈至降主動脈的連續壓力曲線顯示壓差大于10 mmHg時，提示主動脈狹窄，此時必須收回封堵器。同樣，應避免封堵器突入肺動脈過多（左肺動脈血流流速應＜1.5 m/s），造成左肺動脈管腔狹窄［3，5］。近年來，推出的成角型封堵傘可減少封堵器置入后占據部分管腔，減少大血管醫源性狹窄的概率。

超聲具有實時、可重復性及便捷性，能在術前及術中監測PDA封堵過程中充分發揮優勢，更全面、直觀有效地提供手術所需的重要信息。隨著超聲影像技術的不斷改進，TTE直接指導選擇大部分典型PDA封堵器是可行的，正在為介入治療PDA手術開辟出一種便捷、安全的新途徑。

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［5］中國醫師協會心血管內科分會先心病工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識之三：動脈導管未閉的介入治療［J］.介入放射學雜志，2011，20：172-176.

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