內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療消化道良性息肉，癌前病變及早期癌的體會

洪偉勤* 王小忠 彭啟全 黃耀奎

（中山大學附屬汕頭醫院普外科，廣東 汕頭 515031）

內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療消化道良性息肉，癌前病變及早期癌的體會

洪偉勤* 王小忠 彭啟全 黃耀奎

（中山大學附屬汕頭醫院普外科，廣東 汕頭 515031）

目的 評價內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療消化道良性息肉（腺瘤樣或增生性），癌前期病變和早期癌的臨床價值。方法 收集2012年3月至2013年3月，于中山大學附屬汕頭醫院行ESD術的100例術前活檢病理等證實為食管，食管胃結合部，胃，結腸，直腸息肉（腺瘤樣或增生性），不典型增生或早期癌變患者的臨床資料，評價ESD手術治療消化道息肉，癌前病變及早期癌的安全性和療效。結果 本組100例患者包括消化道息肉（腺瘤樣或增生性）81例，不典型增生15例，早期癌4例， 其中男性54例，女性46例，年齡23～87（62±12）歲。直腸病變12例，結腸病變54例，胃病變22例，胃食管結合部病變4例，食管病變8例。病灶直徑0.5～4.0cm。所有患者均順利完成了內鏡下切除手術（1例穿孔較大行腹腔鏡下修補），手術時間10～110（中位數38）min，出血量0～40（中位數5）mL。其中術中穿孔3例，術中出血4例，術后遲發性出血3例（通過保守治療痊愈）。100例患者均接受了隨訪，隨訪時間1～12個月，有一例復發（低位直腸腺瘤并中度非典型增生，病灶大），后經外科手術治愈，余無復發或轉移病例。結論 只要掌握合適的病例，ESD治療消化道息肉（腺瘤樣增生性），癌前病變及早期癌具有創傷小，恢復快，并發癥少等良好的療效和安全性，并能提供完整的病理學資料。

內鏡黏膜下剝離術；消化道；癌前病變；息肉；早期癌

內鏡下黏膜剝離術（ESD）是近年來發展起來的新技術，在日本，ESD較早用于臨床，且取得較好的臨床療效。在我國，ESD開展較晚，始于2006年，經過近幾年的不懈努力，目前該技術已日益成熟，廣泛應用于臨床。現將我院ESD治療治療消化道息肉（腺瘤樣或增生性），癌前病變及早期癌的一些經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年3月至2013年3月，100例患者包括消化道良性息肉（腺瘤樣或增生性）81例，不典型增生15例，早期癌4例；其中男性54例，女性46例，年齡23～87（62±12）歲。直腸病變12例，結腸病變54例，胃病變22例和胃食管結合部病變4例，食管病變8例。病灶直徑0.5～4.0cm。其中低位直腸（據肛緣7cm以下）病變4例，中高位直腸病變8例。病灶直徑0.5～4.0cm。

表1 各部位病變情況

1.2 方法

①應用器械：Olympus-260型主機，GIFXQ胃鏡，260腸鏡，Olympus超聲內鏡，愛爾博內鏡工作站及高頻電發生器，IT刀，HOOK刀，注射針，電圈套器，鈦夾等。②術前準備：常規檢查血常規，凝血功能，生化，心電圖，胸片等，必要時CT檢查，對于有癌變病例常規超聲內鏡檢查以判斷浸潤深度，病灶必需局限于黏膜層及黏膜下層，肌層及漿膜層完整。常規內鏡檢查，結合黏膜染色（食管病變常規行碘染色），窄帶成像（narrow band imaging，NBI），超聲內鏡等確定病灶的范圍，性質和浸潤深度，明確病變是否是ESD適應證。③手術步驟：第一步，標記及黏膜下注射。確定病變范圍后，于病灶邊緣約0.5～1.0cm作一周電凝標記，然后予黏膜下注射（用5mL靛胭紫+1mL腎上腺素+100mL0.9%生理鹽水混合配制的溶液作為ESD的黏膜下注射的液體），充分抬起病灶。第二步，切開及剝離。于標記點外側緣切開黏膜，后進行黏膜下剝離，可反復黏膜下注射，必要時圈套器協助切除。創面予止血，必要時金屬夾夾閉創面。將標本展平固定送檢。

2 結 果

2.1 手術完成情況及并發癥

所有手術均成功完成，平均時間35min，除1例行腹腔鏡下修補外無中轉開腹或中止手術的病例。4例術中有不同程度的出血，分別應用熱活檢鉗鉗夾止血，去甲腎上腺素鹽水沖洗，APC止血，鈦夾夾閉等處理，都成功止血。術中3例出現穿孔，1例行腹腔鏡下修補，余2例予鈦夾順利夾閉，術后禁食，胃腸減壓，抗感染等治療而愈。術后3例出現消化道出血，1例胃食管結合部中度非典型增生病例，術后第一天胃管引出暗紅色血性胃液約300mL，查血常規HB98 g/L（術前HB112 g/L），經加強制酸，止血等處理后愈。另2例為胃竇及結腸ESD術后出血患者，出血量不大，皆經保守治療后愈。

2.2 術后病理及隨訪

術后病理，切除面積最大的為4.0cm×3.0cm，最小的為0.5cm，常規病理1例食管黏膜內鱗癌（直徑2.5cm），1例結腸黏膜內腺癌（直徑2.5cm，有蒂），2例直腸類癌（直徑1.0及1.2cm，超聲內鏡示腸壁固有肌層完整，腹部皆行增強CT未發現肝臟等有轉移灶，腹腔淋巴結無腫大），15例為中-重度非典型增生，余為良性息肉（腺瘤樣或增生性）。

隨訪1～12個月，有一例術后3個月發現復發（ESD術前情況：距肛4～7.5cm，中度非典型增生，且達腸腔1/3圈），后經外科經肛門切除而愈，隨訪至今半年無復發。余病例隨訪未發現復發病例。

3 討 論

外科手術是治療胃腸道早期癌的傳統方法，但它破壞了胃腸道的正常解剖結構，影響了其生理功能，手術創傷大，且并發癥發生概率大，恢復慢。隨著目前國際上對于ESD治療消化道腫瘤的認識的逐漸深入，其療效和安全性也已逐漸被廣大的臨床醫師所認可。由于人體各個部位的解剖結構不同，因此消化道各部位ESD的適應癥也不同。在日本，ESD已被確立為上消化道早期腫瘤內鏡切除的標準方法，Gotoda等[1]認為，ESD對早期胃癌的適應證是：①無潰瘍的分化型的黏膜內癌，不論大小。②合并有潰瘍的分化型的黏膜內癌，腫瘤直徑＜3cm。③sm1浸潤分化型腺癌，無潰瘍發生，無淋巴及血行轉移，直徑＜3cm。④低分化型黏膜內癌，無潰瘍發生，直徑＜2cm。對于食管，Fujishiro等提出其施行ESD的適應證為：高或中分化的早期食管癌，無血管及淋巴管浸潤，浸潤深度為m1～sm1。大腸癌因其獨特的病理學和特殊的組織結構特征，目前應用ESD治療的適應證仍存在爭議。

ESD治療的主要并發癥是出血，穿孔。Fujishiro等[2]報道應用ESD治療胃部腫瘤患者，術中出血率為3.4%，術后再出血6.2%。Yamamoto等[3-4]報道ESD穿孔的發生率為0%～8%，姚禮慶等[5]報道ESD穿孔的發生率為11.4%（4/35）。

本組病例中有3例術中出現胃腸道穿孔，穿孔率為3%，2例應用鈦夾順利夾閉，另1例因穿孔較大，無法夾閉，改為腹腔鏡下修補，順利，術后恢復好。術中有4例有不同程度的出血，出血發生率為4%，較多者出血量約為40mL，應用去甲腎上腺素鹽水沖洗，熱活檢鉗鉗夾止血，APC止血，鈦夾夾閉等處理，都成功止血，術后留置胃管胃腸減壓，禁食，應用制酸，止血藥等處理，恢復好。術后有三例出現遲發性出血，發生率為3%，都于術后24h內出現，其中一例出血較多，為胃食管結合部中度非典型增生病例，于術后第1天胃管引出暗紅色血性胃液約300mL，查血常規HB98 g/L（術前HB112 g/L），經加強制酸，止血等處理后愈。另2例為胃竇及結腸ESD術后出血患者，出血量不大，皆經保守治療后愈。我們認為，為防止及減少術中出血，術前應用黏膜下注射腎上腺素鹽水，術中出血隨時處理，剝離過程中出血，可用去甲腎上腺素鹽水沖洗，小血管可予燒灼，電凝，必要時鈦夾夾閉等處理，術中予徹底止血，同時可預防術后出血。術后注意觀察生命征，胃管引流情況，血色素水平等變化，如有出血時予及時處理，如保守治療無效可再次內鏡下止血。

病例中尚有1例術后3個月發現復發，病理為直腸腺瘤并部分腺體中度非典型增生。因病灶大，位于低位直腸處，ESD操作時顯露及操作困難，故易殘留及復發。余患者，包括早期癌患者未發現復發。

目前，ESD治療爭議較大的是有癌變的需不需要行淋巴清掃。對于早期癌變者，傳統采用外科切除+淋巴結清掃，但很多研究示術后病理淋巴結轉移通常為陰性，Abe等[6]研究指出予標記前哨淋巴結，可了解腹腔淋巴結是否有轉移，是否需要進一步的外科手術。ESD+腹腔淋巴結清掃可避免消化道的切除、重建，可最大限度保留消化道的功能，提高生活質量，值得進一步的研究[7-9]。

總之，只要掌握合適的病例，ESD治療消化道息肉（腺瘤樣或增生性），癌前病變及早期癌具有創傷小，恢復快，并發癥少等良好的療效和安全性，并能提供完整的病理學資料。但缺點是技術難度較大，手術時間有的較長，有一定的出血和穿孔發生率，應由有經驗的內鏡醫師開展。對于有癌變患者，必要時需加淋巴結清掃（可行腹腔鏡微創手術），術后仍需進一步密切隨訪觀察。由于ESD應用于臨床的時間較短，仍需進一步的臨床隨訪等資料來評估其ESD治療的指征[10]。

[1] Gotoda T,Iwasaki M ,Kusano C,et al.Endoscopic resection of early gastric cancer treatde by guideline and expanded National Cancer Centre criteria [J]. Br J Surg,2010,97(6):868-871.

[2] Fujishiro M. Endoscopic submucosal dissection for stomach neoplasms[J]. World J Gastroenterol,2006,12(32):5108-5112.

[3] Yamamoto H, Kawata H, Sunada K ,et al.Success rate of curative endoscopic muconsal resection with circumferential mucosal incision assistde by submucosal injection of sodium hyaluronate [J ].Gastrointest Endosc,2002,56(4):507-512.

[4] Miyamoto S,Muto M,Hamamoto Y,et al. A new technique for endoscopic mucosal resection with an insulated-tip electrosurgical knife improves the completeness of resection of intramucosal gastric neoplasms [J]. Gastrointest Endosc,2002,55(4):576-581.

[5] 姚禮慶,周平紅.內鏡黏膜下剝離術[M].上海:復旦大學出版社,2009.

[6] Abe N ,Mori T,Takeuchi H,et al. Lapoaroacopic lymph node dissection after endosopic submucosal. a novel and minimally invasive approach to treating early stage gastric cancer[J]. Am J Surg,2005,190(3):496-503.

[7] 周平紅,姚禮慶.內鏡黏膜切除及黏膜下的剝離術操作方法和技巧[J].中華消化內鏡雜志,2007,10(4):316-318.

Endoscopic Submucosal Dissection （ESD） in the Therapy of Gastrointestinal Benign Polyps, Precancerous Lesions and Early Cancer

HONG Wei-qin, WANG Xiao-zhong, PENG Qi-quan, HUANG Yao-kui
(Deprtment of General Surgery, Affiliated Shantou Hospital, Sun Yat-sen University, Shantou 515031, China)

Objective To evaluate the clinical value of endoscopic submucosal dissection (ESD) in the therapy of benign gastrointestinal polyps (adenomatous or hyperplastic), pre-cancerous lesions and early cancer. Methods Clinic datas were collected retrospectively in 100 patients with a preoperative biopsy confirmed the esophagus, esophagogastric junction, stomach, colon, rectum polyps (adenomatous or hyperplasia), atypical hyperplasia or early cancer, who underwent ESD surgery in Affiliated Shantou Hospital of Zhongshan university from March 2012 to March 2013. Evaluate safety and efficacy of the ESD surgical therapy in gastrointestinal polyps, precancerous lesions and early cancer. Results Of the 100 patients, including 81 cases of gastrointestinal polyps (adenomatous or hyperplastic), 15 cases of atypical hyperplasia, 4 cases of early cancer. 54 males and 46 females, age range from 23 to 87 (62±12)years. Rectal lesions in 12 cases, 54 cases of colon lesions, 22 cases of gastropathy, 4 cases of the gastroesophageal junction lesions, 8 cases of esophageal lesions. Lesion diameter was 0.5- 4.0cm. All patients successfully

endoscopic resection (one case with large perforation received laparoscopic repair). The operation time was 10-110 (median38) mins, the blood loss was 0～40(median5)mL. Intraoperative perforation in 3 cases, blood loss in 4 cases, 3 cases of delayed bleeding (conservative treatment cured). 100 patients received follow-up of 1-12 months, one case which get recurrence (low rectal adenoma with moderate atypical hyperplasia) received surgical cure, no other cases of recurrence or metastasis. Conclusion For the appropriate cases, ESD in the treatment of gastrointestinal polyps (adenomatous or hyperplastic), precancerous lesions and early carcinoma was painless, faster recovery, fewer complications. It was effective, safe and can provide the pathology datas.

Endoscopic submucosal dissection; Gastrointestinal; Benign Polyps; Precancerous lesions; Early Cancer

R735

B

1671-8194（2013）19-0058-03

*通訊作者：E-mail： hongweiqinhwq@126.com