門診口服降糖藥物的使用分析

韋 寧 廖 藝* 盤紅梅

（廣西醫科大學第三附屬醫院，廣西 南寧 530031）

門診口服降糖藥物的使用分析

韋 寧 廖 藝* 盤紅梅

（廣西醫科大學第三附屬醫院，廣西 南寧 530031）

目的 了解門診口服降糖藥的使用情況，為合理用藥提供參考。方法 回顧性分析醫院門診2012年11月-2013年2月份的口服降糖藥處方，對處方數、處方量和銷售金額、聯合用藥等進行統計，計算用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數（DUI）。結果 在105694張處方中含口服降糖藥的處方有1770張，占處方總量的1.67%；使用的口服降糖藥共10種，有4種藥物的DUI值＞1；使用頻度最高、銷售金額最高的是阿卡波糖（合資），其次是吡格列酮片，馬來酸羅格列酮已不再使用。聯合用藥702例，占口服降糖藥處方總數的39.66%，其中二聯用藥最多。結論 我院門診降糖藥物使用基本合理。

處方分析；降糖藥；限定日劑量

糖尿病（DM）是糖代謝異常所致的慢性疾病，是危及人們健康的主要慢性疾病之一。最常見的是2型糖尿病（2DM），即為非胰島素依賴型糖尿病，約70%的糖尿病患者需要長期使用口服降糖藥物，口服降糖藥的用藥是否合理，對糖尿病病情控制有重要意義。本次對醫院門診口服降糖藥處方進行統計分析 ，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院2012年11至2013年2月門診處方共計105694張，凡處方中使用口服降糖藥物中任何一種 ，即納入本研究。

1.2 統計內容

采用回顧性分析方法，從處方中遴選出有治療2DM的藥物處方，統計患者性別、年齡、構成比。并對口服降糖藥用藥品種、用藥量、用藥天數、用藥金額、聯合用藥情況進行統計分析。

1.3 評價方法

以WHO推薦的限定日劑量DDD為標準，計算用藥頻度DDDs值、藥物利用指數DUI值。DDD是指達到主要治療目時用于成人的平均日劑量；各藥的DDD以《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》2011版[1]及《新編藥物學》第17版[2]規定的日劑量為準。用藥頻度DDDs=（總用藥數量×規格）/該藥的DDD值，DDDs值越大說明藥品的使用頻率越高[3]。藥物利用指數DUI=DDDs/實際用藥總天數，DUI＞1為不合理用藥，DUI≤1為合理用藥。排序值比 B/A=B（藥品銷售金額排序）/A（DDDs排序），此比值反映用藥金額與用藥人次數是否同步，＞1表示同步較好，其經濟效益與社會效益相一致。

2 結 果

2.1 患者年齡、性別分布

105694張處方中，使用口服降糖藥處方共1770張，男性977例 ，女性793例。其中患者年齡19～40歲共91例，占5.14%，41～65歲898例，占50.73%，＞65歲781例，占44.13%。

2.2 口服降糖藥使用情況分析

某院使用的口服降糖藥共10種，DDDs前三位的分別為阿卡波糖片（合資）、吡格列酮片和二甲雙胍腸溶片。有6種藥物的DUI值≤1，表明使用較為合理；而阿卡波糖片（拜糖平）、阿卡波糖片（合資）、二甲雙胍片（格華止）和二甲雙胍腸溶片的DUI值＞1，表明存在不合理使用現象。詳見表1。

表1 10種口服降糖藥的DDD、DDDs、DUI及DDDS排序

2.3 各種降糖藥銷售金額、構成比及排序比（金額排序/ DDDs排序）分析

表2顯示，銷售金額前兩位的是阿卡波糖（合資）、吡格列酮片（卡司平），金額構成比分別為47.75%、12.70%，占全部口服降糖藥金額的60.45%。兩藥排序比為1。排序比可反映藥品的銷售金額與用藥頻度是否同步，比值＞1則表示該口服降糖藥價格低廉，患者樂于選用。排序比＞1的有二甲雙胍片（格華止）、二甲雙胍腸溶片。有4種藥排序比＜1，表示該藥價格較高，金額與用藥頻度同步性差，詳見表2。

表2 各種口服降糖藥銷售金額及構成比

2.4 口服降糖藥的聯合應用

口服降糖藥聯合用藥702例，占口服降糖藥處方總數的39.66%，其中二聯用藥為526例，占全部聯合用藥的74.93%。三聯161例，四聯15例。聯用方式詳見表3。

3 討 論

3.1 2DM患者年齡分布

19～40歲的患者占5.14%，隨著人們物質生活水平提高了，生活飲食方式多樣化，2DM患者呈現年輕化趨勢。41～65歲的患者占到了50.73%，顯示2DM的主要人群是中老年人。其次＞65歲的老年人也是患2DM的次要群體。男性患2DM為977例（55.20%），較女性793例多（44.80%），但比例相差并不懸殊，說明性別不是患2DM的主要因素。

3.2 各類降糖藥合理應用分析

①從表2可知，DDDs最高的口服降糖藥為阿卡波糖片（合資），阿卡波糖是α-葡萄糖苷酶抑制劑類的代表藥物，能明顯降低餐后血糖并能防止糖尿病并發癥的發生，長期服用可降低空腹血糖和糖化血紅蛋白的濃度[4]。阿卡波糖片（合資）因價格適宜，其銷售金額最高，因其價格較阿卡波糖片（拜糖平）低，選用阿卡波糖片（合資）比進口的阿卡波糖片（拜糖平）患者多。而阿卡波糖片（拜糖平）金額排序為第6位，DDDS排序第7，排序比為0.86，說明用藥金額與用藥人次數同步性較差。提示醫生選擇藥物時，應該考慮患者的經濟承受能力。但是阿卡波糖片（拜糖平）和阿卡波糖片（合資）兩者的藥物利用指數DUI＞1，說明存在不合理用藥現象，進一步分析發現，部分病人因血糖控制不好而自行加大口服劑量，未按醫囑服藥。提示應重視患者用藥依從性教育，擅自增大用量不利于血糖控制。阿卡波糖口服劑量需個體化，宜從小劑量開始服用，逐漸增量，于進餐前即刻吞服或與第一口主食一起咀嚼吞服[5]。②噻唑烷二酮類藥物為胰島素增敏劑，主要通過結合和激動過氧化物酶體增殖物活化受體，從而提高外周組織和肝臟細胞對胰島素的敏感性，增強胰島素的作用而促進外周組織和肝臟對葡萄糖的利用，降低血糖水平[6]，可作為胰島素抵抗為主的肥胖型糖尿病患者常用治療藥物，吡格列酮是該類的代表藥物。從表1、2分析，吡格列酮片DDDs及銷售金額均排第2為，原因是吡格列酮片價格低廉，患者樂于選用。另據報道[6]馬來酸羅格列酮因與缺血性心血管疾病的風險增高相關，我院已不再使用，這也是吡格列酮使用頻率及使用金額較高的原因之一。該藥DUI值為0.91，排序比為1，使用合理。③雙胍類降糖藥有二甲雙胍腸溶片和二甲雙胍片（格華止）2種。其他雙胍類藥物由于易導致嚴重的乳酸性酸中毒國內外已停止或減少使用[7]。鹽酸二甲雙胍片的不良反應較低，國產二甲雙胍雖臨床效果不及進口格華止，但價格非常低廉，仍受臨床歡迎。結果顯示二甲雙胍腸溶片DDDs及使用金額均排第3位，排序比為2.63，表明銷售金額與用藥頻度同步性最高，反映出二甲雙胍腸溶片價格低廉，多數患者樂于選用。該藥屬于國家基本藥物，也體現了國家基本藥物政策得到良好實施。結果還顯示，鹽酸二甲雙胍腸溶片和鹽酸二甲雙胍片（格華止）的DUI＞1，表明存在不合理使用現象，主要是初次口服降糖藥的患者，不遵醫囑，不注意飲食，不注意用藥劑量和用藥時間，早期血糖控制不達標，而隨意加大口服劑量，增加服藥次數，導致不合理用藥。④我院磺酰脲類使用品種較多，磺酰脲類主要靶部位是ATP敏感型鉀通道，屬于胰島素促釋劑。磺酰脲類分為3代，第l代因嚴重的低血糖副作用已很少使用，第2代種類較多，常用一些較少引起低血糖的品種如格列吡嗪、格列喹酮和格列齊特，第3代為格列美脲等較為常用[8]。格列美脲是一種新型長效、強效降糖藥，具有受體選擇性強、應用劑量小、不良反應小等特點，能通過與胰島素無關的途徑增加心臟對葡萄糖的攝取，比其他口服降糖藥更少影響心血管系統，尤其適用于2型糖尿病伴胰島素抵抗患者。從表1可知，其使用頻率居第5位，是磺酰脲類中DDDs最高的品種，原因在于格列美脲不良反應少，強效、安全等特點。從表2可知，格列美脲的排序比為0.8，銷售金額與用藥頻度同步性最差，分析認為是格列美脲價格昂貴，患者不樂于選擇，使用受限制。格列喹酮半衰期短為1～2h，引起持續嚴重低血糖的危險性較少，且僅5%經過腎排泄，是目前磺酰脲類降糖藥中唯一不受腎功能影響的藥物，有別于其他經腎排泄的降糖藥物，故腎損傷或糖尿病腎病不會影響其血漿濃度，這種消除特性使之成為腎損害型糖尿病的首選藥。由表1及表2可知，格列喹酮DDDs較低，銷售金額排第7位，排序比為0.7，同步性較差，原因于格列喹酮價格昂貴，臨床使用受到限制。格列齊特排泄緩慢，療效穩定，繼發性失效率低，還有輕度的調血脂、降低血小板聚集、改善微循環作用，適用于糖尿病伴血管病變或伴肥胖癥者，可用于老年伴心血管病的患者。而其他的磺酰脲類降糖藥則沒有這種作用。該藥DDDs及銷售金額均排較后，性價比一般。其使用頻率低，是否因其屬于醫保乙類藥品所致有待進一步調查。格列吡嗪控釋片屬于中等強度降糖藥，其代謝迅速，在體內無明顯蓄積，較少引起低血糖反應。格列吡嗪控釋片每天服藥1次，較方便且降糖作用確切。肝腎功能不全者會影響本品的排泄，增加低血糖發生的危險，對肝腎功能有損害，特別是老年患者應慎用。由表1及表2可知，格列吡嗪控釋片的銷售金額排序、DDDS排序比均靠后，可能因格列吡嗪控釋片有體重增加和低血糖的副作用等。但是格列吡嗪控釋片的排序比＞1，顯示銷售金額與用藥頻度同步性較好。⑤瑞格列奈屬于非磺酰脲類胰島素促釋劑。其降糖作用快而短，避免了長期過度刺激所引起的β細胞功能衰竭。它可以模擬胰島素生理性分泌，主要用于控制餐后高血糖，被稱為“餐時血糖調節劑”。具有進餐服藥、不進餐不服藥的特點適用于不同生活方式的患者，餐前給藥，餐后出現最大作用，可用于急性糖尿病患者。同時，瑞格列奈刺激胰島素分泌的作用呈葡萄糖依賴性，較少引起低血糖，臨床安全性好。與磺脲類相比，非常適合老年高血糖患者。此外，瑞格列奈在肝臟分解，代謝產物經膽道排泄，因此非常適合腎功能不全的2DM患者[8]。瑞格列奈DDDS排序為第6，銷售金額排序居第3位，排序比最低為0.5，同步性最低，原因可能是瑞格列奈價格昂貴。

表3 口服降糖藥的聯合用藥情況

3.3 聯合用藥分析

各類口服降糖藥作用特點、作用機制各不相同，當單一藥物治療不能滿意地控制血糖時，就需要聯用其他作用機制不同的降糖藥物，以發揮不同類型藥物的優點，

表3統計顯示，702例聯合用藥處方中，二聯用最多。較多有磺酰脲類+α-葡萄糖苷酶抑制劑及磺酰脲類+雙胍類2種方式，利用其協同作用減少血糖波動，臨床上口服降糖藥絕大多數屬于這種聯合。磺酰脲類+α-葡萄糖苷酶抑制劑聯用最多，此聯用可以提高外周組織對胰島素的敏感性，有助于增強磺酰脲類降糖藥的降糖作用。磺酰脲類與α-葡萄糖苷酶抑制劑聯用，可改善單獨使用磺酰脲類控制餐后血糖不理想者。但要注意：兩者作用相加，能增加低血糖的發生率。

國際組織制定的糖尿病指南中都推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯合用藥中的基礎用藥。磺酰脲類藥+雙胍類藥，不僅可以加強彼此的降血糖效果，還能減少2種藥的用量而減少副作用。需要注意的是雖然單用雙胍類不會出現低血糖反應，但兩類藥合用會增加低血糖的危險，對老年患者尤其引起注意。α-葡萄糖苷酶抑制劑與雙胍類降糖藥聯用也較多，但因為此兩類藥均有胃腸道反應，故應注意。通常餐后血糖較高者選用二甲雙胍與阿卡波糖，空腹與餐后血糖均較高者選擇雙胍類與格列奈類。對于存在胰島素抵抗的2DM肥胖患者，宜首選噻唑烷二酮類與二甲雙胍合用，以改善β細胞功能。一般口服降糖藥不宜在同一類之間重復用藥，本次抽查未發現這一現象。

3.4 不合理用藥分析

糖尿病病因復雜，病情多樣，常伴發心腦血管、腎、眼及神經等多種并發癥。聯合用藥，應根據藥物的作用機理病情而定，不僅可以提高療效，還可避免藥物不良反應。分析發現，處方中出現格列喹酮用于治療心血管方面的疾病。格列喹酮是第二代磺酰脲類降糖藥，主要經肝臟代謝，適用于糖尿病合并輕中度腎功能不全患者使用，可能因處方醫生非糖尿病專科醫生或診斷書寫錯誤所致。聯合用藥不適宜還表現在4種口服降糖藥聯用:瑞格列奈片（或格列吡嗪）+鹽酸二甲雙胍片+阿卡波糖膠囊+馬來酸羅格列酮片。口服降糖藥一般不宜超過3種，因為幾種藥物聯用，在治療作用增加的同時，不良反應也相應的增加，2DM患者發生低血糖等不良反應的機率、頻率都隨之增加。若口服降糖藥效果不理想，應考慮與胰島素制劑合用。

4 結 語

通過調查門診糖尿病患者口服降糖藥的使用情況，分析了聯合用藥的情況，系統的討論了各個口服降糖藥的應用機制和使用的利弊，顯示我院糖尿病門診降糖西藥用藥情況基本合理，不存在違規用藥行為，但在降糖藥聯合使用、加強患者用藥教育方面需加以改進，因此，醫院等醫療衛生機構應開展健康教育，宣傳并普及預防糖尿病知識，使人們能更好的了解口服糖尿病藥物使用方法[9]，從而更好地控制血糖，預防并發癥的發生。

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R587.1

B

1671-8194（2013）19-0100-03

廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研項目（編號：Z2008447）

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