胃腸間質瘤治療的臨床分析

郭軍勝

（上海金山區亭林醫院，上海 201505）

胃腸間質瘤治療的臨床分析

郭軍勝

（上海金山區亭林醫院，上海 201505）

目的 探討胃腸道間質瘤（GISTs）的臨床表現、病理特點及診斷、治療。方法 系統研究相關GISTs患者的治療及病理信息。結果 臨床表現關鍵是腹部存在非常明顯的不適現象級腹部腫塊，在進行手術之前無法有效確診，都進行了手術治療，另外淋巴結腫大的共計3人，確診是增生性改變。腫瘤直徑＜5cm的共計10人，5～10cm的共計11人，超過10cm的共計2人。在檢查過程內發現了梭形細胞，通過免疫組化染色判斷病情。免疫組化檢測CD117陽性共計17人，CD34陽性共計12人，但是CD117陽性與CD34陽性共計22人。結論 GISTs術前確診難度特別高，病理檢查過程中找到非上皮性梭形細胞腫瘤來進行判斷，在治療過程中應當將切除當作關鍵治療手段。

胃腸間質瘤；臨床；治療

胃腸道間質瘤發病率通常情況下比較低，原來認為主要是因為平滑肌出現病變造成的，不過通過研究發現其存在非常明顯的生物學行為。由于認識水平持續提高，胃腸間質瘤診斷率得到了有效的保障，不過依舊沒有產生共用的診治手段。本文通過對28例胃腸間質瘤患者的臨床特征、診斷和治療進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年12月至2012年12月，選擇A醫院胃腸間質瘤患者28例，其中男性15例，女13例。年齡39～78歲，中位年齡55.7歲，所有患者均為初診。

1.2 一般資料

首發癥狀：腹部出現疼痛現象的共計15人，出現消化道出血的共計9人，出現腹部腫塊的共計4人。腫瘤所處位置：胃部病變的共計15人，小腸病變的共計10人。腫瘤直徑＜5cm的共計10人，5到10cm的共計11人，超過10cm的共計2人。腫瘤單發：28例均為單發。

1.3 臨床診斷

術前診斷：消化道出血的共計4人，胃內占位共計10人，小腸占位共計5人，腹腔內占位共計4人，均無法確診。消化道出血的患者通常情況下是因為小腸出現病變，在診療過程中絕大部分通過胃鏡找到問題，其余的通過B超找到病變位置，小腸病變患者都通過小腸鏡找到病變位置；腹腔內占位患者均通過B超找到病變位置。

1.4 病理診斷

全部標本均要借助甲醛保持穩定，采取切片措施，通常能夠發現梭形細胞，但是在這個基礎之上不可以確診。

免疫組化：免疫組化檢測標記抗體酪氨酸激酶受體（CD117）、造血干細胞抗原（CD34）。一平滑肌肌動蛋白（SMA）、可溶性酸性蛋白（S100）、結合蛋白（Desmin）。結果：CD117陽性者17例，CD34陽性者12例，CD117陽性或CD34陽性者22例；SMA陽性3例，5100陽性1例，無Desmin陽性。

1.5 治療方法

全部患者經手術治療。采取全胃切除手術的患者有一個，大多數切除的共有10人，小腸腸斷切除的共有10人。從所有調查的患者之內，出現腹腔淋巴結腫大現象的共計3人，全胃切除的患者共計2人，進行小腸切除的患者共計3人，在治療完成之后效果良好的患者共計1人。

2 結 果

2.1 一般情況

胃腸間質瘤是一種消化道結締組織的間葉源行腫瘤，可能起源于卡哈爾間質細胞（interstitial cell of Cajal），不同于典型的平滑肌及神經源性腫瘤。部分研究者表示，按照GISTs能夠出現在不具備Cajal細胞的網膜及腸系膜等地點，GISTs并非產生自Cajal，主要從間質多功能肝細胞基礎之上產生。GISTs通常情況下保持于50到60歲范圍內，通常情況下發病率保持在1/100000至2/100000，男女發病率基本一致，原發病灶通常情況下出現的可能性非常低。其中包括規模龐大的梭形細胞和上皮細胞、混合細胞型：c-kit蛋白（CD117），巢蛋白（nestin），和蛋白（discoveredonGIST-1，DOG1）。通過調查能夠發現GISTs內c-kit基因突變往往保持于通過外顯子11編碼的膜區，通常可能性保持于50%到60%范圍內，這個位點可能性達到了41.5%。同時，GIST內依舊包括了c-kit基因另外一些病變，其中涵蓋了外顯子9，13，14，15，17，不過和外顯子11相比存在明顯差距[1-2]。

2.2 實驗室檢查

實驗室內得到的診斷價值通常非常低，另外血紅蛋白減少為非常普遍的，主要由于胃腸間質瘤患者消化道出現問題，造成一定的貧血現象出現；間質瘤沒有非常明顯的特征，全部患者之內，CEA、CA125、CA199都沒有異常情況，只有一人鐵蛋白比例不斷提升[3]。

輔助檢查中以超聲內鏡最佳，特別是對于上消化道間質瘤；在本組病例中有4例患者行超聲內鏡檢查，均診斷為“間質瘤首先考慮”；但是一般B超檢查無法有效區分腫塊形成原因及性質，部分情況下將出現誤診；從所有調查患者之內做出常規B超檢查，都是“胃或小腸占位性病變，性質待定”；1例胃體間質瘤最終被認為“后腹膜腫塊”。所以，超聲內鏡能夠在治療過程中得到普遍的采納。在消化道間質瘤治療過程中，CT發揮的作用非常突出；從這次分析過程內，部分小腸間質瘤患者接受CT檢查，絕大部分是“小腸間質瘤首先考慮”[4]。

內鏡檢查一般僅能發現粘膜隆起性改變，且內鏡下活檢僅能鉗取正常粘膜上皮，因而不能明確腫塊組織來源。這些患者從治療過程中通過胃鏡確診的共計7人，通過小腸境確診的共計5人，基本上無法通過活檢確定病情。

2.3 鑒別診斷及誤診分析

①胃腸道癌：癌起源粘膜上皮層，具體展示于黏膜皺壁遭到了破壞，產生了非常不規則的病變，管壁出現了明顯變化，非常可能出現淋巴結轉移。②胃腸道腺瘤：胃腸道間質瘤，特別為產生了胃間質瘤還有胃腺瘤進行分辨。③類癌：需與小腸間質瘤鑒別，類癌常發生于小腸和回腸末端，且多引起粘連改變，極少發生遠處轉移，臨床可以產生皮膚潮紅、腹瀉、腹痛和哮喘等類癌綜合征。④淋巴瘤：浸潤性胃惡性淋巴瘤具體展示于黏膜皺壁出現明顯的調整，腫塊型通常展示于具備各種各樣的缺損，潰瘍型通常展示于產生各種各樣的盒影，出現胃壁調整。⑤其他間葉源性腫瘤：和間質瘤進行區分的主要為平滑肌源性腫瘤及神經源性腫瘤。在影像展示方面往往和GISTs非常類似[5]。

2.4 結果

胃腸間質瘤術前診斷非常困難，多需要術后病理檢查才能確診。從所有被調查患者之內所有的患者均非術前確診，在術前都依次通過“胃內占位”、“小腸占位”、“腹腔占位”以及“消化道出血”進行了細致分析。從細致分析之后可能為間質瘤，在這種情況下，通過常規免疫組化進行了確診[6]。病理診斷定性主要依靠CD117陽性（圖1）和或CD34陽性。第一種呈現了非常明顯的敏感性及特異性。從研究過程中CD117陽性率達到了73.9%，明顯超過了CD34陽性率，CD117陽性和/或CD34陽性保持在95.6%的水平。和平滑肌腫瘤及神經源性腫瘤的區分是SMA、S100和Desmin等免疫標志物。

圖1 CD117在腫瘤組織中的表達，胞漿著色者為CD117陽性細胞

3 治療方法

手術切除為非常關鍵的醫療方法，在這個過程內應當開展快速冰凍檢查。因為GISTs基本上不會出現淋巴結轉移，能夠避免進行淋巴結清掃。全部患者均進行手術治療，出現淋巴結腫大現象的患者共計3人，剩下的20人沒有出現淋巴結腫大現象。術后應不應當實施放化療當前依舊沒有達成一致共識，通常表示輔助性放療能夠發揮的作用比較有限，化療同樣如此，所以在這次調查過程中沒有進行化療。肝臟及腹膜為非常普遍的轉移部位，假如出現轉移，同樣能夠通過手術進行控制，不過效果比較有限[7]。

胃腸間質瘤內科治療質的發展為分子靶向制劑得到普遍的采納。格列衛（甲磺酸伊馬替尼，ST1571）能靶向定位于血小板源性生長因子受體和干細胞因子受體，，借助競爭性抑制激酶催化中心的三磷酸腺昔結合位點，抑制酪氨酸激酶的磷酸化，阻斷細胞信號轉導通路，，有效的降低了血液流動速度，推動了內皮細胞得到了快速的恢復。ST1571已成為治療GISTs最主要的靶向分子抑制劑。舒尼替尼是一種多靶向小分子生物抑劑，具有對血小板源性生長因子受體、胎肝酪氨酸激酶-3、EJT等強效抑制作用及強大的抗腫瘤及抗血管形成作用。舒尼替尼用于對甲磺酸伊馬替尼耐藥的胃腸間質瘤患者。但目前因為該藥價格昂貴，應用受限，故本組患者均未接受分子靶向類藥物治療[8]。

4 結 論

總之，GISTs的預后與腫瘤大小、核分裂數、轉移、NIH分級、手術和甲磺酸伊馬替尼等因素相關，爭取早診斷、早手術切除是改善GIST患者生存率的重要手段，甲磺酸伊馬替尼的問世開辟了GIST分子心算任務時受試者的心理發生一系列的變化，或緊張或焦慮，這些心理情緒相關的變化都會對受試者應激測試任務時血壓的變化造成影響，而借助相應的訓練能夠有效的推動患者維持良好的治療心態，能夠有效的控制患者自身心血管血液動力學變化反應。在這個實驗過程中，充分完善了生物反饋研究結果數據，同時充分顯示HRVBF能夠有效的維持患者自身治療心理。

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