MRA顯示評價椎動脈發育差異性的影像學初探

邱麗芹

（遼寧省鐵法煤業集團總醫院放射科，遼寧 調兵山 112700）

MRA顯示評價椎動脈發育差異性的影像學初探

邱麗芹

（遼寧省鐵法煤業集團總醫院放射科，遼寧 調兵山 112700）

目的 利用 MRA 探討雙側椎動脈發育的差異性及其立體影像解剖。方法 對 215 例接受椎動脈 MRA 檢查的患者圖像進行回顧性分析，結合橫斷面圖像觀察雙側椎動脈發育變異情況。結果 共有 99 例患者雙側椎動脈存在先天的發育差異，占全部病例數的 46.0%，其中左側椎動脈先天性發育細小 33 例（15.3%），右側椎動脈先天性發育細小 66 例（30.7%），雙側椎動脈等粗 116 例。結論 椎動脈先天發育存在明顯的差異性，MRA 能予以較好的顯示與評價，能夠及時的對腦缺血癥狀的病因做出準確的診斷。

磁共振；血管成像；椎動脈；差異性

磁共振血管成像（MRA）正在以其獨特的優勢逐漸成為神經系統血管檢查的主要手段，是評價血管異常的金標準之一，依靠人體自然的對比，它不僅能三維顯示血管形態走行，還能顯示周圍的解剖細節。特別是近年來3.0T高場磁共振的普及應用，使得常規非增強血管檢查成為可能，逐漸實現了三軸各向同性的統一，掃描成像速度大大提高，成像時間更短，圖像的空問分辨率更高，使我們能對椎動脈的解剖發育異常的進行更進一步的認識。本文回顧性分析215例行頭頸部MRA患者的影像學資料，旨在探討追究雙側椎動脈解剖發育存在的差異性，為臨床診斷提供準確的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組215例患者年齡范圍35～82歲，中位年齡52歲，臨床表現狀況不一，其中腦部缺血癥狀139例，具體表現為眩暈、頭痛、頭迷、定向力減退；自主神經系統功能障礙18例，主要表現為惡心、嘔吐、多汗、少汗、無汗、心動過緩過速、呼吸節律不勻等；脊髓錐體束癥狀12例，17例表現為在上肢是肌力突然減退，持物落地；4例下肢則為在行走中突然扭頭時肌力減退，精神癥狀8例。

1.2 檢查設備及掃描參數

檢查設備采用美國GE公司的SignaEXCITEHD3.0T磁共振檢查系統，具體掃描參數：3D-T0F：TR 33ms；TE 6.9ms，翻轉角20°，激勵次數1，層厚2mm，矩陣256×256，FOV18cm×18cm，采用頭線圈，采集數據傳輸至配套ADW4.4工作站。

2 結 果

全部選定的215例患者中，共有雙側椎動脈430支，收集數據中未見一側缺如病例，其中所有病例中共有99例患者雙側椎動脈存在先天的發育差異，占全部病例數的46.0%，其中左側椎動脈先天性發育細小者33例（15.3%），右側椎動脈先天性發育細小66例（30.7%），雙側椎動脈等粗116例；一側椎動脈發育細小患者中，存在顱內段末端明顯細小者，左側18例，右側31例，分別占總數的8.4%和14.4%。

3 討 論

3.1 椎動脈的正常解剖

椎動脈一般發自鎖骨下動脈第一部分的后上方，是鎖骨下動脈的第一個分支，有時發自主動脈弓或無名動脈。椎動脈自起始部向上走行，一般都自第六頸椎橫突孔穿入，跨經上位六個頸椎的橫突孔，但亦見有自第五，第四，第三或第七頸椎橫突起穿入者。椎動脈自寰椎橫突孔穿出后，繞過寰椎側塊后方，跨過寰椎后弓的椎動脈溝，轉向上方，經枕骨大孔進入顱腔。椎動脈根據其行程的位置，分為四段。第一段是自鎖骨下動脈發出后，至穿入第六頸椎橫突孔以前的部分；第二段是穿經頸椎突孔的部分；第三段是位于枕下三角的部分；第四段是進入顱腔的部分。入顱后向上行走于延髓下部腹側表面，2支椎動脈在橋腦尾側最終匯合成基底動脈，其顱內段沿途發出多支重要分支結構，包括脊髓前動脈、脊髓后動脈及小腦后下動脈，此外還有腦膜支供應后顱窩的腦膜（包括小腦幕），其中以小腦下后動脈最為重要，該動脈為小腦及部分腦干組織的主要供血動脈，具體包括四個分支，內、外側支為其的直接延續，其中內側支主要供應小腦蚓結節、蚓垂、蚓椎；外側支供應小腦半球下部；脈絡膜支供應第四腦室脈絡叢；延髓支主要供應腦干背外側，重要的神經核團包括疑核、迷走神經運動背核、孤束核、前庭及三叉神經脊束核外側核，還有神經纖維束中的脊髓丘腦束、三叉神經脊髓束、孤束、脊髓小腦束、繩狀體等，另外腦干實質內中的網狀結構及行走其中的植物神經纖維，這些都是重要的人體生命中樞的解剖結構。

3.2 椎動脈供血不足的病理生理

通常椎動脈椎骨內段及顱內段易受骨關節炎和動脈粥樣硬化影響，環椎軸段易為骨折、脫位、脫臼、產傷及手法按摩影響，而顱內段比前兩者更易出現血栓性閉塞。尤其是椎動脈系統主要供應脊髓頸段、腦干、小腦、丘腦后部，人腦重量雖然僅占為全身體質量的2%，但它的血供約占心輸出量的20%（將近1L/min），而腦干和小腦的重量為全腦1/7，它們通過椎動脈接受的血供約占腦血流量的1/8，特別是腦干作為全身的生命中樞，一旦出現缺血缺氧，必將會引起嚴重的后果，見圖1～圖3。

圖1 為雙側均勢型椎動脈

圖2 為左側優勢型椎動脈

圖3 為右側優勢型椎動脈

3.3 椎基底動脈供血不足的分類

根據腦缺血發生的原因不同可以分為腦血栓形成，腦栓塞及血液動力學障礙引起的腦缺血。根據腦缺血的嚴重程度可分為完全性腦缺血和不完全性腦缺血（腦供血不足）。根據缺血的范圍可以分為全腦缺血和局部腦缺血。根據缺血的持續時間以及缺血是否反復發生可以分為持續性腦缺血和一過性腦缺血（TIA）及反復發生的腦缺血[1-4]。我們在臨床工作中，經常會遇到許多的椎動脈系統缺血性腦血管病病人都是處于腦血流低下或灌注不足的狀態，他們常有多種相對刻板的主訴例如眩暈、復視、言語含糊及走路不穩等，其常規的頭顱CT及MRI檢查往往也很難發現腦形態學上的變化，對于這部分人群，我們應予高度重視，因為他們有較大的可能會發展成為梗死，可以把他們認為是卒中的高危人群。對于這部分病人進行正確的診斷和治療，就可以防止他們發展成真正的卒中，或者說至少可以延緩及推遲卒中的發生。我們認為可將椎基底動脈供血不足分為2類：椎動脈系統短暫腦缺血發作（VBTIA）和椎動脈系統慢性腦供血不全（VBCI）。兩者在病因、臨床表現及診斷方面有其相同點，但也有其不同之處。

3.4 椎動脈MRA檢查的臨床意義

對于椎動脈系統短暫腦缺血發作（VBTIA）和椎動脈系統慢性腦供血不全（VBCI）的患者，他們在腦實質內并不會引起明顯器質性的改變，在常規頭顱CT及MRI檢查中，我們幾乎不能發現肯定的腦組織密度及信號的異常，但是癥狀長期存在，臨床有無法進行合理的解釋，這也就形成了所謂的功能性病變。通過本次研究，我們發現雙側椎動脈在先天發育過程中，本身就存在雙側發育差異這一問題，在所有215例被研究的患者中，有99例存在雙側發育差異性，約占了總人數的一般，我們只是在人群中抽出一個樣本，是不是也可以認為雙側椎動脈發育差異性是一個普遍存在的現象，這就會是我們意識到，當出現一側癥狀明顯時，可能真正的原因就在于該側椎動脈發育細小造成的，導致一側供血區域腦血流供應不足。當雙側椎動脈發育不對稱的時候，其顱內段血管狹窄的程度會更加明顯，這就會更加明顯的影響到其供血區域椎動脈系統短暫腦缺血發作和椎動脈系統慢性腦供血不全患者發病的概率，特別是小腦下后動脈受到的影響最為明顯；小腦下后動脈是椎動脈顱內段在匯合成基底動脈前最重要的、最粗大的一個分支血管，其發出點約相當于延髓橄欖中或下1/3水平，發出后先彎行向后，繼而在舌咽，迷走和副神經根絲背面，上行至延髓上端或至腦橋下緣，主要供應延髓、第四腦室、脈絡叢和小腦下后部區域，其在行程中的主要有三個生理彎曲，①延髓側面彎曲，②尾袢，③頭袢；因其與后組顱神經關系最為密切，它的走行及其發生病變時都會引起相應的顱神經癥狀；它的血液供應主要包括：①小腦支：頭袢的延續；②脈絡膜支：供應第四腦室脈絡叢的垂直部；③延髓支：供應延髓的背外側部。在臨床上一旦延髓支缺血或者該動脈閉塞后，由于通常該支被認為是終動脈，影響較大，后果相對嚴重，其閉塞主要的臨床表現為延髓支供應區—延髓背外側面軟化，臨床上稱為延髓背外側綜合征，會出現以下幾種癥狀中的一種或幾種，主要是：①分離性交叉性感覺障礙：即同側面部痛覺障礙（三叉神經脊束受累，對側半身溫痛覺障礙（脊丘側束受損）；②同側軟腭麻痹和感覺減退（舌咽，迷走神經障礙）；③吞咽困難（疑核）；④向病變側傾倒，眼震，眩暈（前庭神經核等）；⑤病變側小腦共濟失調（繩狀體和脊小腦束受累）；⑥同側霍納氏征（網狀結構的交感系下行束受損），臨床中由于病變隱蔽，容易漏診或忽視，因此就需要通過特殊的血管成像或是造影進行觀察，對存在狹窄或是血栓形成的患者依據不同的病因，采用不同的治療方法。在研究過程中，我們發現一側椎動脈發育異常與同側癥狀的出現具有明顯的相關性，在MRA圖像中，不僅可以清楚顯示狹窄細小的椎動脈，而且還可以包括小腦下后動脈，通過雙側的對比我們就可以發現是否存在可以合理解釋臨床癥狀的確切病因。

通過本次研究我們可以發現雙側椎動脈先天發育確實存在明顯的差異性，MRA能予以較好的顯示與評價，能夠及時的對腦缺血癥狀的病因做出準確的診斷；但也存在一些不足，首先病例數尚少，不能做出大樣本的可靠評價；其次，存在選擇性選擇性偏倚，希望在以后的工作過程中予以改正。

參考文獻

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R743

：B

：1671-8194（2013）10-0252-03