葡萄胎清宮前發(fā)生肺轉(zhuǎn)移并肺栓塞的診治

黃小莉

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350005）

葡萄胎清宮前發(fā)生肺轉(zhuǎn)移并肺栓塞的診治

黃小莉

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350005）

目的 探討葡萄胎清宮前發(fā)生肺轉(zhuǎn)移并肺栓塞的病因、臨床表現(xiàn)及處理方法。方法 對(duì)我院收治的6例葡萄胎患者清宮前發(fā)生肺轉(zhuǎn)移并1例發(fā)生肺栓塞的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果 本例診斷、處理及時(shí)、正確，患者恢復(fù)良好。結(jié)論 葡萄胎清宮前發(fā)生肺栓塞很少見(jiàn)，但病情兇險(xiǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)保持警惕，做出及時(shí)正確的處理，改善患者的預(yù)后。

葡萄胎；肺轉(zhuǎn)移；肺栓塞；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

葡萄胎多見(jiàn)于生育年齡婦女，雖是一種良性疾病，但其生長(zhǎng)活躍，具有潛在惡變的風(fēng)險(xiǎn)，一部分葡萄胎患者可于清宮后進(jìn)展為侵蝕性葡萄胎并發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，但在清宮前即發(fā)生葡萄胎肺轉(zhuǎn)移則很少見(jiàn)，同時(shí)發(fā)生肺栓塞更為罕見(jiàn)。滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞起病急，病情兇險(xiǎn)，但經(jīng)過(guò)積極的支持對(duì)癥處理，病情多可在短時(shí)間內(nèi)緩解，預(yù)后良好。本文對(duì)近年來(lái)我院收治的6例葡萄胎患者在清宮前即發(fā)生肺轉(zhuǎn)移并有1例患者出現(xiàn)肺栓塞的病例進(jìn)行報(bào)道，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其病因、臨床表現(xiàn)、處理及預(yù)后等方面進(jìn)行探討，使廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)該病有充分的認(rèn)識(shí)并能做出及時(shí)正確的處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

6例患者平均年齡為（19.5±3.6）歲，平均停經(jīng)時(shí)間為（18.5± 2.4）周。其中有腹痛癥狀者4例，占66.7%；有陰道流血表現(xiàn)者5例，占83.3%；有刺激性咳嗽癥狀4例，占66.7%。（表1）。

表1 本組患者的一般情況

1.2 典型病例（肺栓塞病例）

患者，18歲，平素月經(jīng)規(guī)則，LMP：2012年8月20日，停經(jīng)40余天自測(cè)尿早早孕試驗(yàn)陽(yáng)性，早孕反應(yīng)明顯，未行孕期檢查。9d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，色紅，量少于平時(shí)月經(jīng)量，伴陣發(fā)性下腹悶痛，未診治。其后下腹痛反復(fù)發(fā)作。2d前下腹痛較前加劇，伴頭暈、發(fā)熱，咳嗽，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查婦科B超示：子宮腔內(nèi)聲像改變（葡萄胎），右側(cè)卵巢囊腫？查血HCG＞50000mIU/mL。胸部正位片示：考慮支氣管肺炎，予以抗感染、補(bǔ)液等治療，癥狀未見(jiàn)明顯改善，后轉(zhuǎn)診我院，門診婦科彩超示：宮腔蜂窩狀混合性包塊（葡萄胎？大小約21.9cm×5.98cm），雙側(cè)卵巢體積增大。予收住入院。自發(fā)病以來(lái)，體質(zhì)量下降2kg。既往史：無(wú)特殊。月經(jīng)史：14 3-4/30，LMP：2012.08.20，痛經(jīng)（+）?；橛罚何椿?，有性生活史，0-0-0-0。體檢：T37°C，P95次/分，R20次/分，BP134/84mmHg（1mmHg=0.133kPa），腹部膨隆，宮底臍上兩指可捫及，雙下肢無(wú)水腫。婦檢：陰道：暢，見(jiàn)少許血性分泌物；宮體：如孕6個(gè)月余大小，無(wú)壓痛。雙附件：未及異常。入院后行相關(guān)檢查，血常規(guī)示：WBC6.32×109/L，N74.9%，HGB55g/L。凝血全套正常。急診生化示：白蛋白22.1g/L。CRP13.87mg/L。肺部CT示：①雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移。②雙肺炎癥。入院后予抗感染、補(bǔ)液、輸血等治療。入院當(dāng)晚患者突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，心悸，心率加快至146次/分，血氧飽和度下降至88%，面罩給氧后，血氧飽和度波動(dòng)于85%，呼吸困難無(wú)好轉(zhuǎn)，考慮葡萄胎肺轉(zhuǎn)移并肺栓塞可能，立即予以氣管插管呼吸機(jī)正壓給氧、鎖骨下靜脈穿刺、胃腸減壓、吸痰（痰呈血性），地塞米松、甲強(qiáng)龍抗過(guò)敏，氨茶堿解痙，力月西鎮(zhèn)靜等處理，血氧飽和度上升至97%，心率波動(dòng)于140～150次/分，血壓波動(dòng)于140～155/70～85 mmHg?；颊呷杂X(jué)煩躁不安。12月11日患者再次出現(xiàn)血氧飽和度降低，最低降至40%，心率增至190次/分，并出現(xiàn)尿量明顯減少。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.05，PCO074mmHg，PO259mmHg；腎功能示BUN16.41mmol/L，Cr185.6umol/L；B型鈉尿鈦前體11600pg/mL；電解質(zhì)示K+6.07mmol/L，CL-110 mmol/L，Ca2+1.88 mmol/L；肝功能示ALT 1267U/L，AST 2153U/L?？紤]患者多臟器功能衰竭，電解質(zhì)紊亂，病情危重，無(wú)法行化療及清宮術(shù)，繼續(xù)予以呼吸機(jī)正壓給氧、大量激素、CRRT、保肝、補(bǔ)液、輸血等對(duì)癥支持治療?；颊哐躏柡投炔▌?dòng)于94%～100%，心率波動(dòng)于130～170次/分。12月13日患者出現(xiàn)陰道大量出血，約3000mL，見(jiàn)葡萄樣組織排出，宮底降至臍下三指。在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。隨后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，恢復(fù)自主呼吸，各指標(biāo)漸恢復(fù)正常。予以MTX化療1個(gè)療程，并行二次清宮術(shù)，術(shù)后血HCG降至2976IU/L。患者病情平穩(wěn)，予辦理出院，囑2周后回院化療。病理回報(bào)示（宮腔排出物）鏡下見(jiàn)絨毛水腫，中央池形成，絨毛周圍見(jiàn)大量滋養(yǎng)細(xì)胞重度增生及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，符合水泡狀胎塊。

2 討 論

葡萄胎是由于妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄得名，分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩種類型。葡萄胎多于清宮后發(fā)展為侵蝕性葡萄胎并發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，但在清宮前即發(fā)生葡萄胎肺轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)。馮鳳芝等[1]對(duì)葡萄胎清宮前發(fā)生侵蝕性葡萄胎肺轉(zhuǎn)移患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，葡萄胎清宮前發(fā)生侵蝕性葡萄胎肺轉(zhuǎn)移患者的中位停經(jīng)時(shí)間（15.0周）、完全性葡萄胎所占比例均顯著升高，提示葡萄胎停經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的概率越大，完全性葡萄胎患者較部分性葡萄胎患者，更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)停經(jīng)周數(shù)大于15周或完全性葡萄胎的患者，應(yīng)常規(guī)行胸片或肺CT檢查，一旦發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)先給予化療，再在化療過(guò)程中行清宮術(shù)。本組患者平均年齡為（18.6±4.5）歲，平均停經(jīng)時(shí)間為（18±7.1）周，其中腹痛患者4例占66.7%，陰道流血者5例，占83.3%。4例患者有刺激性咳嗽占66.7%。患者均為發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的高危人群，其中4例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院僅給予胸正位片檢查，未發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移征像，因而未及時(shí)給予化療等處理，后患者出現(xiàn)咳嗽癥狀，轉(zhuǎn)診我院行CT檢查始發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶，因此，筆者認(rèn)為，對(duì)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)的葡萄胎患者，應(yīng)行肺部CT檢查，以及早發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶，從而及時(shí)給予化療。

肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其所屬分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，栓子可以為血栓、脂肪、羊水、空氣和腫瘤等[2]。由滋養(yǎng)細(xì)胞引起的肺栓塞很少見(jiàn)。由葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞導(dǎo)致死亡的病例最早是由Hughes在1930年報(bào)道的[3]；1956年Trotter 和Tieche亦報(bào)道了兩例由滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞造成的死亡[4]，并從患者的尸檢中發(fā)現(xiàn)，肺局部梗死伴透明膜形成，許多肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管完全被滋養(yǎng)細(xì)胞堵塞。1984年Twiggs在葡萄胎患者清宮過(guò)程中從肺動(dòng)脈血中找到滋養(yǎng)細(xì)胞[5]，亦為滋養(yǎng)細(xì)胞造成的肺栓塞提供了病理學(xué)依據(jù)。本組6例肺轉(zhuǎn)移患者中有1例出現(xiàn)了肺栓塞，根據(jù)本組數(shù)據(jù)，葡萄胎清宮前發(fā)生肺轉(zhuǎn)移并肺栓塞的發(fā)生率為16.7%（1/6），發(fā)生比例較高。因此對(duì)于葡萄胎清宮前發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的患者要注意其發(fā)生肺栓塞的可能性。

葡萄胎造成肺栓塞的原因可能為在葡萄胎未排出前子宮受到外力如婦科檢查、葡萄胎未排出前行子宮切除術(shù)時(shí)擠壓子宮、葡萄胎清宮時(shí)宮口未擴(kuò)張即使用縮宮素，使得滋養(yǎng)細(xì)胞被擠入子宮壁的血竇，并隨著血循環(huán)游走到肺部，形成瘤栓。若僅為小量的瘤栓形成，患者可無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)；若有較多的瘤栓形成，可致患者急性右心衰竭甚至死亡；若極大量的滋養(yǎng)細(xì)胞侵入肺循環(huán)，可致肺部廣泛栓塞致猝死。

滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞患者典型的表現(xiàn)為突然出現(xiàn)胸悶不適、煩躁不安、呼吸困難，心率明顯加快，血氧飽和度降低，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低氧血癥。肺部聽(tīng)診呼吸音降低或可聞及濕羅音，影像學(xué)表現(xiàn)為肺部出現(xiàn)斑片狀的陰影。一旦葡萄胎患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，我們需高度警惕發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予處理挽救患者的生命。同時(shí)其他的原因我們也需要考慮并排除，如肺血栓栓塞、葡萄胎廣泛肺轉(zhuǎn)移、與先兆子癇相關(guān)的肺水腫、甲狀腺功能亢進(jìn)危象等[6]。

滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞患者發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)，但經(jīng)過(guò)積極處理，多數(shù)在72h內(nèi)逐漸緩解[7]。治療措施主要為支持對(duì)癥處理，充分給氧，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液，早期大量激素的使用，及時(shí)清宮及化療。保持氣道通暢，可通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，若血氧飽和度仍低，必要時(shí)可給予氣管插管呼吸機(jī)正壓給氧。與多數(shù)由靜脈血栓造成的肺栓塞不同，這種類型的滋養(yǎng)細(xì)胞栓塞常導(dǎo)致明顯的肺內(nèi)分流[8]，出現(xiàn)即使給予100%純氧也難以糾正的嚴(yán)重的低氧血癥，因此臨床上常需給予機(jī)械正壓通氣。適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液，若失血嚴(yán)重，可輸成分血。相對(duì)于正常懷孕階段的女性，葡萄胎患者子宮體積更大，對(duì)液體負(fù)荷更敏感[9]，若盲目的大量輸液，可造成肺水腫，因此需通過(guò)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)控制液體的輸入量。由于滋養(yǎng)細(xì)胞不僅可直接形成栓子導(dǎo)致肺小動(dòng)脈痙攣、狹窄，肺小動(dòng)脈的栓塞還可反射性引起迷走神經(jīng)興奮引起肺血管痙攣和支氣管痙攣，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、肺水腫甚至右心衰竭；同時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞栓塞還可造成過(guò)敏反應(yīng)引起肺水腫，因而應(yīng)及早使用大量激素解除痙攣及抗過(guò)敏。一般經(jīng)過(guò)上述積極的處理，患者多在72h內(nèi)恢復(fù)。一旦患者的病情穩(wěn)定，必須馬上進(jìn)行清宮。清宮過(guò)程中仍需要充分的給氧和靜脈通路的維持。清宮過(guò)程可給予適當(dāng)?shù)穆樽?，以減輕患者的不適感，獲得患者的配合，使手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)操作過(guò)程需仔細(xì)、規(guī)范，為了減少出血及發(fā)生子宮穿孔，可給予適當(dāng)?shù)目s宮素幫助子宮收縮，但應(yīng)在宮頸擴(kuò)張后再給予縮宮素，以免發(fā)生醫(yī)源性的滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞。

由于葡萄胎肺栓塞發(fā)生后有發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞轉(zhuǎn)移瘤的高風(fēng)險(xiǎn)，因此主張患者病情穩(wěn)定后馬上進(jìn)行預(yù)防性的化療，化療療程應(yīng)持續(xù)至血HCG正常。Twiggs[5]發(fā)現(xiàn)他所觀察的葡萄胎患者中，發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞的患者最后都因?yàn)檗D(zhuǎn)移瘤形成而接受了化療。而在Kohorn[10]所觀察的病例中，發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞的葡萄胎患者及時(shí)接受了化療，沒(méi)有患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，大于16～20周妊娠的葡萄胎患者處于滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)[7,11]，因而應(yīng)詳細(xì)的詢問(wèn)病史及仔細(xì)的檢查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輕微的肺部癥狀及體征。由于滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞多伴有明顯的低氧血癥，因此對(duì)于子宮較大處于高風(fēng)險(xiǎn)的患者在入院時(shí)就應(yīng)該行動(dòng)脈血氧評(píng)估。如果患者的動(dòng)脈血氧分壓顯示降低，則應(yīng)建立中心靜脈壓監(jiān)測(cè)并馬上行清宮術(shù)。因此建議處于肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的葡萄胎患者應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)且具有先進(jìn)的醫(yī)療條件的醫(yī)院進(jìn)行治療。

本例發(fā)生肺栓塞的葡萄胎患者為未婚年輕女性，子宮如孕6月余大小，張力大，且未清宮即表現(xiàn)為肺轉(zhuǎn)移，是一個(gè)發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者。入院后患者很快出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、血氧飽和度下降等滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞表現(xiàn)，我們立即給予氣管插管正壓給氧、大劑量激素抗過(guò)敏以及解痙、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥支持處理，在這期間患者陰道自行排出大量葡萄樣組織，同時(shí)行清宮術(shù)，術(shù)后給予了1個(gè)療程的化療，并行二次清宮，患者血HCG明顯降低，好轉(zhuǎn)出院。正是由于臨床醫(yī)師對(duì)該病有充分的認(rèn)識(shí)，并保持十分的警惕，故患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)給予了積極的處理，挽救了患者的生命，使患者獲得了良好的預(yù)后。

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Diagnosis and Treatment of Hydatidiform Mole with Pulmonary Metastasis and Pulmonary Embolism before Evacuation and Literature Review

HUANG Xiao-li
(Department of Gynecology and Obstetrics, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350004, China)

Objective To investigate the etiology, clinical characteristics and treatment of hydatidiform mole with pulmonary metastasis and pulmonary embolism before evacuation. Methods The clinical data of six cases of hydatidiform mole with pulmonary metastasis and one pulmonary embolism before evacuation was analyzed and the related literature were reviewed.Results The diagnosis and treatment of the case was correct and the patient recovered well. Conclusion The pulmonary embolism of hydatidiform mole before evacuation was rare but very dangerous. Proper treatment must be given so as to improve the prognosis of the patient.

Hydatidiform mole; Pulmonary metastasis; Pulmonary embolism; Literature review

R714.53

B

1671-8194（2013）31-0086-03