心源性腦栓死出血轉換28例臨床分析

顧媛媛 馮來會

（河南省鄭州人民醫院神經內科，河南 鄭州 450003）

心源性腦栓死出血轉換28例臨床分析

顧媛媛 馮來會

（河南省鄭州人民醫院神經內科，河南 鄭州 450003）

目的 探討心源性腦栓死后出血性換的臨床診斷和防治方法。方法 選取我院收治的28例心源性腦栓死后出血性轉換患者，對其臨床資料進行回顧性分析。結果 CT檢查顯示24例患者表現為點狀、線狀的出血性梗死或片狀血腫，但不伴有占位征象；而4例患者表現為腦實質性血腫，且并伴有占位征象。經過治療后，18例患者好轉，3例因再次栓塞加重，7例死亡，出血程度越嚴重，病死率越高。結論 心房纖顫是引發心源性腦栓死的重要危險因素，一旦頸內動脈系統出現大面積栓死很容易引發出血性轉換，進行抗凝、溶栓以及降纖時注意預防發生出血轉換。

心源性腦栓死；出血轉換；房顫

心源性腦栓死是臨床上神經科的常見急癥，尤其對腦栓死后并發出血性轉換，其發生率可達15%～43%，大大增加了臨床治療的難度，嚴重影響溶栓療效和安全性，并發出血性轉換與發生血管損傷和再灌注密切相關[1]。掌握心源性腦栓死后出血性轉換的臨床表現，對于臨床快速診斷并及時進行有效地處理具有重要意義。為研究心源性腦栓死后出血性換的臨床診斷和防治方法，我院選取收治的28例心源性腦栓死后出血性轉換患者，對其臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月至2012年2月期間我院收治的102例心源性腦栓死，其中28患者出現出血轉換，所有患者診斷均參照第四次全國腦血管病學術會議所制定的心源性腦栓死相關診斷標準，同時經CT檢查證實并發出血性轉換。其中男16例，女12例，年齡43～84歲，平均年齡（62.5±8.4）歲，其中24例有房顫史，11例并發心臟瓣膜病變，8例患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，8例有高血壓史，9例有糖尿病病史。

1.2 病前用藥

11例患者長期給予口服阿司匹林，劑量80～100mg/d，服用時間1～8年；3例發病前使用華發林，劑量為3mg/d，沒有及時監測凝血因子；2例為使用尿激酶75×104U溶栓治療；2例發病前曾使用降纖藥物，其余10例發病前使用過一種或者多種不同類型的中藥。

1.3 臨床診斷

臨床表現首發癥狀為偏癱、偏癱病失語、意識障礙、癲癇、眩暈、頭暈并發復視或者球麻痹。正常腦栓死發病后行頭顱CT檢查可顯示為正常或者血管分布區的低密度病灶，而發生出血性轉換后腦血管低密度病灶內會出現不規則的條紋或者點片狀的高密度影，嚴重時可融合形成大片，有占位征象。非增強CT掃描檢查可見典型血管分布的低密度病灶內密度增變高，即可診斷為出血轉換。根據梗死后出血比例和占位效應將梗死后出血分為輕、中、重度出血，重度出血：出血比例超過30%，且具有明顯的占位效應；中度出血：出血比例10%～30%，且具有輕度占位效應；輕度出血：出血比例小于10%，且無占位效應。

1.4 臨床治療

一旦確診后停止溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集以及擴血管藥物治療，根據患者的具有情況采用個體化治療原則，適當給予脫水以及腦保護劑等對癥治療。

1.5 統計學處理

數據分析采用SPSS15.0統計軟件，比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

CT檢查顯示24例患者表現為點狀、線狀的出血性梗死或片狀血腫，但不伴有占位征象；而4例患者表現為腦實質性血腫，且并伴有占位征象。經過治療后，18例患者好轉，3例因再次栓塞加重，7例死亡，其中2例死于腦疝，2例死于心力衰竭，3例死于多臟器功能衰竭，出血程度越嚴重，病死率越高，見表1。

表1 臨床治療預后分析[n(%)]

3 討 論

臨床研究顯示腦栓死后發生出血轉換，與腦栓死后受損血管通透性變高發生血流再灌注有關，血管發生栓塞后3d之內栓子會發生移動、自溶以及血管再通，若血管閉塞時血管壁滲透性變高，血流再通時很容易出血[2]。側支循環形成是發生出血轉換的必要條件，血管再通與側支血流開放以及血流增加具有密切相關性。藥物因素也是引發出血轉換的重要因素，早期溶栓治療可以促進血管再通，但會出現溶栓后出血，研究表示使用華發林可以降低栓塞的危險度且不會增加出血的危險，而長期應用抗凝藥物或者服用阿司匹林會增加出血轉換的風險[3]。另外殘存的血流量、梗死部位和面積以及早期CT改變也是發生出血轉換的主要危險因素[4]。

通過本組資料研究顯示，CT檢查顯示心源性腦栓死后出血性換，大多數患者可表現點狀、線狀的出血性梗死或片狀血腫，但不伴有占位征象；少數患者表現為腦實質性血腫，且并伴有占位征象；出血程度越嚴重，病死率越高，預后越長。為預防心源性腦栓死發生出血轉換，治療時一定要嚴格掌握溶栓的適應證，腦栓死急性期時謹慎使用華法林、阿司匹林以及低分子肝素等藥物，密切監控患者的凝血功能變化情況，尤其要密切監測房顫史的患者，注意控制患者血壓和血糖。及時復查CT，尤其在治療后7d之內。一旦確診發生出血轉換，及時停用溶栓、抗凝等藥物以消除腦水腫，必要時可適當使用止血藥，若患者出血量較大，可與神經外科醫師合作治療，以避免發生腦疝。

[1] 楊志勇,劉雪霏.缺血性腦卒中急性期發生出血性轉化的相關危險因素分析[J].中國現代醫師,2009,13(1):26-28.

[2] 徐建華.36例心源性腦栓塞后出血性轉換臨床分析[J].江蘇醫藥,2011,37(22): 2712-2713.

[3] Nandigam RNK,Viswanathan A,Delgado R,et al.MR Imaging Detection of Cerebral Microbleeds: Effect of Susceptibility-Weighted Imaging. Section Thickness and Field Strength[J]. AJNR,2008,11(9): 1355.

[4] 瞿啟飛.心源性腦栓死出血轉換42例臨床分析[J].吉林醫學,2012,33 (36): 7954-7955.

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1671-8194（2013）26-0079-02