大骨瓣治療重型顱腦外傷的臨床研究

李亞飛

（湖南省資興市第一人民醫院，湖南 資興 423400）

大骨瓣治療重型顱腦外傷的臨床研究

李亞飛

（湖南省資興市第一人民醫院，湖南 資興 423400）

目的 對大骨瓣治療重型顱腦外傷進行臨床研究。方法 選擇重型顱腦外傷110例隨機分為治療組（大骨瓣組）和對照組各55例，進行療效分析。結果 術后顱內壓比較，差異有顯著性（P＜0.05），表明大骨瓣組的顱內壓下降速度和幅度大于常規骨瓣組。大骨瓣組及常規骨瓣組的良好率、存活率分別為50.91%、94.55%及21.82%、61.82%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。結論 大骨瓣手術的臨床效果優于常規骨瓣手術，能有效降低顱內壓，迅速平穩患者生命體征，值得臨床推廣。

大骨瓣；重型顱腦外傷；研究

重型顱腦外傷是神經外科的一種常見疾病，是目前所有創傷性疾病中病死率最高的病患。難以控制的嚴重腦水腫和惡性顱內高壓是導致其病死率居高不下的主要原因[1]。我科2010年8月至2012年6月用大骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷55例，獲得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組110例，男性80例，女性30例，年齡15～76歲，平均38歲。致傷原因：車禍66例，墜落傷34例，跌傷10例。枕部傷43例，頂部傷16例，額部傷24例，顳部傷27例。格拉斯哥評分（GCS）3～5分51例，6～8分59例，雙側瞳孔散大、光反應消失53例，單側瞳孔散大、光反應消失37例，正常20例。110例均行頭部CT掃描顯示，雙側彌漫性腦腫脹，腦溝、腦池消失者48例，單側彌漫性腫脹、中線結構明顯移位者62例，其中42例伴有同側額顳葉廣泛腦挫裂傷，22例伴有硬膜下血腫。將患者隨機分為治療組和對照組各55例，兩組患者的性別、年齡、入院時GCS評分等一般資料差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均在全麻下實施手術。治療組急診行大骨瓣減壓術：切口：手術切口開始于顴弓上耳屏前1cm（注意盡量保留顳淺動脈主干），于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發際下，部分額葉損傷嚴重患者可延伸至眉間。骨瓣：采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3cm。骨窗下緣盡量平前顱底及中顱底；顱底近蝶骨嵴處盡量向顳底擴大骨窗。清除硬腦膜外血腫。切開硬腦膜：從顳前部開始切開硬腦膜，并懸吊硬膜。硬腦膜切開后可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬腦膜下血腫、腦內血腫，徹底止血。減壓縫合硬腦膜，逐層縫合手術切口。對照組采用常規骨瓣手術治療：根據創傷部位及血腫面積選擇額顳瓣、顳頂瓣及額瓣行開顱減壓，骨窗面積約為6cm ×8cm。術后兩組均常規放置硬膜下引流管，予止血、消炎、降顱內壓、營養支持、等綜合治療。

1.3 療效判定標準

110例患者術后7d判定顱內壓（ICP）情況。術后隨訪5～18個月，按GOS評分標準進行預后評估，分為恢復良好/中殘（GOS4～5分）、重殘/植物生存（GOS2～3分）和死亡（GOS1分）。

1.4 統計學處理

所有數據均使用SPSS12.0統計軟件進行分析，計量資料以均值±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05，表示差異具有統計學意義。

2 結 果

術后第7天的顱內壓比較，差異有顯著性（P＜0.05），表明大骨瓣組的顱內壓下降速度和幅度大于常規骨瓣組。大骨瓣組及常規骨瓣組的良好率、存活率分別為50.91%、94.55%及21.82%、61.82%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后各項指標比較[n（%）]

3 討 論

創傷性顱腦損傷發生率近年來逐漸上升，致死和致殘率卻居高不下，是顱腦外科致死率最高的疾病之一。傷后GCS評分≤8分，且持續6h以上的患者為重度顱腦患者[2]。重度顱腦患者病情危重，持續而難以控制的顱內高壓，是重型顱腦外傷最主要的致死原因之一，有效控制并降低顱內壓是阻止病情惡化和降低病死率的關鍵。常規骨瓣減壓術由于不能充分暴露額極、顳極以及顱底部，難以徹底止血及清除壞死腦組織，減壓不充分會造成外側裂靜脈回流障礙，導致惡性腦水腫、腦腫脹及腦膨出等嚴重后果[3]。大骨瓣開顱手術比常規開顱減壓術具有如下優點：①暴露范圍廣，骨窗位置低，直視下可對額、顳、頂葉及前、中顱窩的挫傷組織和血腫進行清除和術中止血。②減壓充分，由于骨窗范圍前達額骨顴突，下緣達顴弓，顳鱗部和蝶骨嵴外1/3被咬除，消除了腦腫脹對側裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進血液回流，減輕腦膨出，達到充分外減壓目的。③必要時切除額極、顳極充分內減壓，使顱內組織有較大的代償空間，有助于緩沖顱內壓增高，順利度過腦水腫高峰期。④避免因骨窗較小造成術后腦組織在骨窗處嵌頓、壞死。本研究中，治療組術后顱內壓（ICP）明顯低于對照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）；治療組良好率、存活率分別為50.91%、94.55%，對照組良好率、存活率分別為21.82%、61.82%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05），結果表明，大骨瓣手術的臨床效果優于常規骨瓣手術。有臨床分析報道，傳統骨瓣減壓可能存在減壓不充分的問題，易導致腦膨出及腦組織嵌頓，腦水腫加重腦疝死亡。標準大骨瓣減壓術療效可能相對較好，這主要得益于：①能徹底清除壞死腦組織及顱內血腫，容易控制前、中顱底出血；②能有效降低顱內壓，并能對額顳葉底部及側裂區充分減壓。作者對32例患者實施大骨瓣開顱減壓術病死率及存活者出院時GOS評分均好于對照組[4]。吳粵[2]通過臨床分析認為，大骨瓣減壓聯合血腫清除術具有減壓充分、止血徹底、促進大腦血液回流、減輕腦血管痙攣，有利于腦疝復位等優點。可迅速平穩患者生命體征，為搶救患者生命和后續治療爭取時間。江基堯等[5]通過前瞻性對照研究分析：去骨瓣減壓后腦組織向減壓側骨窗膨出，代償了顱腔內容積，解除了腦疝對腦干的壓迫，有效的保護了腦功能。常規骨瓣由于骨窗面積較小，減壓不徹底，膨出腦組織易在骨窗緣嵌頓，形成切口疝，致腦組織缺血壞死。同時也認為標準外傷骨瓣減壓術雖明顯提高了重型顱腦損傷病人的治療效果，但仍有較高的死殘率，這說明手術只是重型顱腦損傷病人臨床救治工作中的一個環節，它不能使已經發生壞死的腦組織功能得到恢復。因此如何使重型顱腦損傷患者長期預后明顯改善，生活質量明顯提高，仍是神經外科醫師和基礎工作者所要解決的重要課題。

綜上所述，標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷療效優于常規骨瓣手術，值得臨床推廣。

[1] 謝開俊.標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷56例臨床分析[J].中國醫藥指南,2013,11(6):85.

[2] 吳粵.手術治療重型顱腦損傷126例臨床分析[J].中國現代醫生,2010,48(17):127-128.

[3] 童仲馳,李志峰,譚彬,等.改良標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的應用研究[J].中國現代醫學雜志,2010,11(20):10.

[4] 吳孝才.大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷32例臨床分析[J].醫學臨床研究,2010,27(6):1146-1147.

[5] 江基堯,李維平,徐蔚,等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經外科雜志,2004,20(1):37-38.

R651.1+5

B

1671-8194（2013）26-0182-02